Отиты


Отит – это воспаление уха. Ухо – это не только ушная раковина, которую мы видим. Под ним скрыт сложнейший механизм, состоящий из множества структур. В целом ухо разделяют на три отдела: наружное, среднее и внутреннее ухо. Внутреннее ухо состоит из системы каналов и полостей, отвечающих за равновесие, и улитки, где происходит сложный процесс восприятия звуков и передачи импульсов в кору головного мозга. Среднее ухо находится между барабанной перепонкой и внутренним ухом. В нем находятся микроскопические слуховые косточки, передающие звуковую волну к внутреннему уху. К среднему уху так же относят сосцевидный отросток – систему воздушных полостей, и слуховую трубу, через которую происходит вентиляция системы среднего уха. Слуховая труба открывается в носоглотку. И, наконец, к наружному уху относят ушную раковину и наружный слуховой проход, который заканчивается барабанной перепонкой. В зависимости от того, какой участок уха поражен, выделяют различные отиты, принципиально отличающиеся друг от друга.

Наружный отит

Наружный отит - это воспаление кожи наружного слухового прохода.

В зависимости от длительности заболевания различают острый и хронический наружный отит, а по характеру поражения - диффузный и ограниченный наружный отит.

Острый ограниченный наружный отит (фурункул слухового прохода) возникает в результате инфицирования (чаще стафилококком) волосяных фолликулов и сальных желез перепончато-хрящевого отдела наружного слухового прохода при его микротравмах.

Диффузный наружный отит возникает вследствие инфицирования кожи наружного слухового прохода различными микроорганизмами ( кокки или грибы)

Экзематозный отит часто сопровождает обычную атопическую экзему или другие первичные заболевания кожных покровов.

Буллезный наружный отит – часто развивается как осложнение после гриппа и инфекции верхних дыхательных путей. Характерным для этого заболевания является появление на барабанной перепонке, на коже слухового прохода пузырьков, наполненных кровянистой жидкостью.

Отдельно выделяют отомикозы, или, грибковые наружные отиты, сопровождающиеся мучительным зудом в ушах.

Причиной воспаления уха могут быть различные микроорганизмы (вирусы, бактерии, простейшие и др.). Провоцирующими факторами развития наружного отита обычно являются переохлаждение (особенно местное), попадание воды в ухо при купании, стресс, снижение иммунитета. Часто развитию наружного отита способствуют микротравмы при манипулировании в ухе спичками, шпильками, ушными палочками. Часто наружный отит возникает при сахарном диабете.

Клинические проявления.

Основным симптомом наружных отитов, преимущественно острых, является выраженная боль в ухе, часто отдающая в глаз, зубы, шею, усиливающаяся при жевании, разговоре или при надавливании на козелок, оттягивании ушной раковины.

Как правило, заболевание сопровождается снижением слуха, особенно при выраженном сужении наружного слухового прохода, закупорке его грибковыми массами, гнойным отделяемым.

Зуд чаще встречается при хроническом грибковом поражении.

При фурункуле наружного слухового прохода, диффузном наружном отите, как правило, отмечается повышение температуры тела, явления интоксикации (общая слабость, тошнота), увеличение и болезненность околоушных лимфатических узлов.

Диагностика.

Диагноз ставится на основании жалоб пациента, истории заболевания, непосредственного осмотра уха (отоскопии), исследования слуха. Также может потребоваться мазок из уха для определения микрофлоры и чувствительности ее к антибиотикам, анализ крови на сахар, помощь дерматолога.

Лечение.

При острых наружных отитах бактериального происхождения проводится как местная терапия – непосредственная обработка наружного слухового прохода лекарствами и очистка его отсосом, с помощью промывания, введение лекарственных средств на турундах, так и общая терапия антибиотиками и противовоспалительными средствами. Назначается физиотерапия. Как правило, наружные отиты лечатся амбулаторно, однако при выраженном воспалении, особенно при фурункуле необходима госпитализация.

В последнем случае показано вскрытие фурункула.

Острый средний отит.

Острый средний отит – это острое воспаление среднего уха.

Причиной острого среднего отита является нарушение иммунной защиты слизистой оболочки верхних дыхательных путей и среднего уха, возникающее в результате переохлаждения, острых респираторных и других инфекционных болезней, травм среднего уха. Его возникновению способствуют патологические изменения полости носа и носоглотки (искривление перегородки носа, гипертрофический ринит, аденоиды и др.), а также резкие перепады барометрического давления, которые могут привести к выраженным колебаниям давления внутри барабанной полости.

По характеру воспаления различают катаральный, серозный и гнойный средний отиты. Возможно также фибринозное, геморрагическое воспаление и смешанные его формы.

Клиническая картина.

Катаральный средний отит

Чаще других видов воспаления среднего уха наблюдается катаральный средний отит, называемый также евстахиитом, тубоотитом, сальпингоотитом и т. д. Причиной катарального среднего отита является выраженное в той или иной степени расстройство функций слуховой трубы, приводящее к нарушению вентиляции барабанной полости. Это возможно при острых респираторных, острых инфекционных заболеваниях, а также при гриппе. Распространение инфекции из носа на слизистую оболочку слуховой трубы может привести к нарушению ее проходимости. Причиной тубоотита могут быть также резкие перепады атмосферного давления при наборе высоты и снижении самолета (аэроотит), особенно на фоне насморка, при погружении и всплытии подводников (мареотит). Так же причиной среднего отита может быть травма барабанной перепонки. Большую роль играет бесконтрольное необоснованное использование антибиотиков.

В результате воспаления слизистая оболочка среднего уха утолщается в 15-20 раз и может заполнять всю барабанную полость, фиксируя слуховые косточки. Внезапно в ухе появляется заложенность, снижение слуха, боль, иногда шум в ухе, ощущение пульса в ухе, аутофония (резонирование собственного голоса в больном ухе). Боль в ухе бывает очень резкой. Ее можно сравнить с зубной болью: она постепенно нарастает, становится мучительной, нестерпимой.

Острый гнойный средний отит

Клиническая картина типичного острого гнойного среднего отита характеризуется стадийностью течения. Принято выделять три стадии заболевания: до перфорации барабанной перепонки, после самопроизвольной перфорации с гноетечением и после прекращения отделения гноя из уха. Процесс не всегда проходит все три стадии.

Начальная, доперфоративная, стадия заболевания характеризуется выраженными местными и общими симптомами. Ведущая жалоба — боль в ухе, нередко очень резкая, отдающая в висок, темя. Иногда наблюдается болезненность при пальпации и перкуссии заушной области, что обусловлено воспалением его слизистой оболочки сосцевидного отростка. Одновременно возникают заложенность, шум в ухе, выявляется снижение слуха. В этот период нередко нарушается общее состояние больного — появляются признаки интоксикации, температура тела повышается до 38-39°С, в анализах крови выявляются характерные для воспалительного процесса изменения. Длительность начальной стадии острого среднего отита составляет от нескольких часов до двух-трех суток.

Перфоративная стадия характеризуется прободением барабанной перепонки и появлением гноетечения. При этом боль в ухе быстро стихает, самочувствие больного улучшается, температура тела снижается. Однако сохраняется снижение слуха. Выделения из уха сначала обильные, слизисто-гнойные, иногда с примесью крови. При отоскопии может наблюдаться так называемый «пульсирующий рефлекс», когда гной поступает через перфорацию порциями, синхронно пульсу. Постепенно количество выделений уменьшается, они становятся густыми и приобретают гнойный характер. Гноетечение, как правило, продолжается пять—семь дней.

Репаративная стадия характеризуется не только прекращением гноетечения и в большинстве случаев спонтанным рубцеванием перфорации, но и постепенным восстановлением слуха. Наряду с прекращением выделений исчезают воспалительные изменения барабанной перепонки.

Диагностика основывается на данных анамнеза, клинической картине, результатах осмотра, исследования слуха, компьютерной томографии височных костей.

Лечение острого среднего отита зависит от стадии, выраженности клинических симптомов и особенностей общего состояния больного. Во всех случаях эффективность лечения тем выше, чем раньше оно начато.

Назначаются анальгетики, противовоспалительная терапия, при гнойном процессе – антибактериальная терапия и, как правило, необходима госпитализация.

В наружный слуховой проход ставят турунды с лекарственными веществами, причем при различных стадиях они принципиально отличаются.

С целью уменьшения отечности слизистой оболочки слуховой трубы назначаются сосудосуживающие капли в нос. Проводится продувание слуховых труб по Политцеру или через катетер с введением лекарственных средств, пневмомассаж барабанной перепонки.

Если, несмотря на проводимое лечение, состояние больного не улучшается, его по-прежнему беспокоит сильная боль в ухе, сохраняется высокая температура, при надавливании на сосцевидный отросток определяется болезненность, а при отоскопии наблюдается выпячивание барабанной перепонки, то проводится парацентез — разрез барабанной перепонки, для освобождения гноя.

Чтобы убедиться в восстановлении слуховой функции, проводят контрольную аудиометрию. При типичном благоприятном течении наступает выздоровление с ликвидацией воспалительного процесса и полным восстановлением слуха.

Экссудативный отит

Выделяют особую форму среднего отита – экссудативную, при котором происходит скопление в барабанной полости вязкой жидкости негнойного характера.

Причина кроется, как правило, в нарушении функции слуховой трубы (вследствие патологии полости носа), в результате чего за счет отрицательного давления в барабанной полости жидкость «высасывается» из кровеносных сосудов.

Больных беспокоят снижение слуха, шум в ухе и редко боли в ухе. Часто экссудативный отит диагностируется у пациентов, перенесших острый средний отит. Основной жалобой, заставляющей обратиться к врачу, является стойкое снижение слуха, иногда чувство «переливания жидкости» в ухе.

Диагноз ставится на основании клинической картины, данных отоскопии (за барабанной перепонкой видна жидкость с пузырьками воздуха),

аудиометрии (измерение остроты слуха) – при экссудативном отите наблюдается снижение слуха за счет нарушения звукопроведения,

тимпанометрии (исследования подвижности барабанной перепонки) - при экссудативном отите барабанная перепонка неподвижна за счет скопления за ней жидкости). Также используется компьютерная томография височных костей – рентгеновский метод, при котором получают послойные снимки среднего уха, позволяющие увидеть жидкостное содержимое в барабанной полости и клетках сосцевидного отростка.

Лечение.

Консервативное лечение заключается в назначении противовоспалительных препаратов, улучшении носового дыхания, продувании слуховых труб через катетер, пневмомассаже барабанных перепонок, физиотерапии.

При неэффективности консервативной терапии и большом скоплении жидкости в барабанной полости прибегают к шунтированию барабанной полости – под местным обезболиванием под контролем микроскопа в барабанной перепонке делают небольшой разрез, через который вставляют шунт – маленькую трубочку-дренаж, через которую в дальнейшем происходит отток жидкости и вентиляция барабанной полости воздухом. Через два месяца, после контрольной компьютерной томографии височных костей шунт удаляют, и перфорация в барабанной перепонке самостоятельно заживает.

Хронический гнойный средний отит

Заболевание характеризуется:

  1. Стойким прободением барабанной перепонки,
  2. Постоянным или периодически прекращающимся и возобновляющимся гноетечением,
  3. Снижением слуха.

Хронический гнойный средний отит в ряде случаев развивается на почве нелеченного острого воспаления среднего уха. Причины, препятствующие излечению острого отита, обусловливают его хроническое течение. К ним можно отнести патологию носа (аденоиды, хронический ринит, искривление перегородки носа, хронический синусит), состояния, затрудняющие отток гноя их барабанной полости, снижение иммунитета, хронические инфекции, сахарный диабет, рахит, авитаминоз, заболевания крови.

По расположению перфорации в барабанной перепонке и прогнозу заболевания хронический гнойный отит делят на мезотимпанит, эпитимпанит и смешанную форму.

При мезотимпаните перфорация барабанной перепонки происходит в натянутой ее части, при эпитимпаните - в ненатянутой, при эпимезотимпаните перфорационное отверстие занимает обе части барабанной перепонки. Наиболее доброкачественно протекает мезотимпанит, для которого характерны менее глубокие изменения в барабанной полости, а также редкие осложнений, он лучше поддается консервативному лечению.

Клиническая картина.

Хронический средний отит протекает длительно с периодами обострений и ремиссий и является исходом острого среднего отита. Для него характерны постоянные или периодические выделения из уха, снижение слуха, иногда головокружения и головные боли. Локальная боль в ухе наблюдается лишь в период обострения процесса. Выделения могут быть слизистыми и гнойными, с неприятным запахом.

Диагноз ставят на основании жалоб, истории заболевания, осмотра, исследования слуха. Для оценки характера и степени распространенности процесса большое значение имеет компьютерная томография височных костей.

Лечение.

При хроническом отите прежде всего обеспечивают достаточный отток отделяемого из пораженных полостей среднего уха. С этой целью из барабанной полости удаляют полипы и грануляции. При сравнительно ограниченном процессе применяют консервативное лечение: наружный слуховой проход и барабанную полость регулярно очищают от выделений, ставят марлевые турунды с лекарствами, назначают системные антибиотики вводят протеолитические ферменты. Местно назначают микроволновую терапию, электрофорез лекарственных средств.

При распространенном холестеатомном или кариозно-грануляционном процессе, и особенно при развитии осложнений, применяют радикальную (общеполостную) операцию на среднем ухе, заключающуюся в полном удалении патологических очагов и создании вместо сложной системы образований среднего уха единой полости.

В последние время применяются операции, преследующие цель не только удалить все патологически измененные структуры и ткани из полостей среднего уха, но и улучшить слух—так называемые слухоулучшающие операции или тимпанопластика.

ТИМПАНОПЛАСТИКА

Тимпанопластика - это операция направленная на ликвидацию воспалительного (гнойного) процесса в ухе, закрытие перфорации барабанной перепонки и восстановление трансмиссионного механизма слуховых косточек. С помощью этой операции добиваются излечения уха и улучшения слуха.
Большинство операций тимпанопластики производится через заушный доступ под общим обезболиванием. Перфорация барабанной перепонки закрывается фасцией из заушной области или оболочка хряща козелка. Передача звука к внутреннему уху обеспечивается с помощью перемещения или замены слуховых косточек на протезы.
В некоторых случаях невозможно одновременно восстановить и барабанную перепонку, и трансмиссионный механизм слуховых косточек. В таких случаях вначале восстановливают барабанную перепонку, а затем, спустя 6 месяцев и более, восстанавливают трансмиссионный механизм.
Пациента обычно госпитализируют на 7-10 дней, а через 2-3 недели он может приступить к работе. Полное заживление наступает через 2-3 месяца. Слух восстанавливается не раньше чем, через месяц.

Холестеатома.

Холестеатома – это опухолевидное образование, образующееся при длительном хроническом среднем отите (эпитимпаните). Она образована концентрически наслаивающимися тонкими пластами ороговевшего эпидермиса, содержит воду, белки, липоиды и холестерин. Это образование можно легко растереть пальцами, имеет соединительнотканную оболочку, плотно прилегающую к кости, а нередко и врастающую в нее.

Ушная холестеатома является продуктом воспалительного процесса и ничего общего не имеет с редкой опухолью—истинной холестеатомой (жемчужной опухолью).

Холестеатома развивается следующим образом. Эпидермис наружного слухового прохода, который утолщен на верхней стенке, врастает в виде тяжа через краевой дефект в барабанной перепонке среднее ухо. Нарастание эпидермиса на воспаленную слизистую оболочку сопровождается внедрением его в глубь этих тканей в виде тяжей. С поверхности образующей оболочки (матрикса) все время слущиваются слои эпителия. Постоянное слущивание ороговевших клеток и накапливание их в полостях среднего уха ведет к образованию компактной массы холестеатомы. Непрерывно растущая холестеатома может заполнить все полости среднего уха, оказывая пагубное влияние на окружающие костные стенки, врастая в них своей оболочкой, в результате постепенно разрушая костную ткань.

Клинические проявления. Нередко симптоматика бывает крайне скудной. Проявляясь небольшим снижением слуха больной может и не догадываться о масштабах поражения уха. Холестеатомный отит сопровождается иногда ощущением тяжести в ухе или соответствующей половине головы. Выделения могут быть незначительными, засыхающими в корки, но чаще имеются гнойные выделения с неприятным запахом. При недостаточном уходе за больным ухом, когда гной задерживается в полости среднего уха или в слуховом проходе и подвергается разложению при участии гнилостных микробов, появляется зловонный запах; неприятный запах гнойного отделяемого может быть и при доброкачественной форме отита.

Боль в ухе, головная боль, головокружение, ассиметрия лица сигнализируют о неблагополучии, возможном развитии осложнений (менингит, парез лицевого нерва, повреждение внутреннего уха). При появлении головной боли и вестибулярных нарушений больного немедленно госпитализируют для всестороннего обследования и операции на ухе. Это же относится к развившемуся парезу лицевого нерва.

Понижение слуха чаще всего бывает заметным, иногда граничащим с глухотой. Часто страдает непосредственно слуховой нерв. Важное диагностическое значение имеет компьютерная томография височных костей. Холестатома является показанием для радикальной операции на ухе.

Болезнь Меньера.

Под болезнью Меньера подразумевают симптомокомплекс, описанный в 1861 году французским медиком Проспером Меньером.

Болезнь Меньера характеризуется классической триадой:

  • приступы системного лабиринтного головокружения, сопровождающиеся тошнотой и рвотой
  • снижение слуха на одно ухо
  • шум в этом же ухе.

Причины возникновения болезни Меньера до конца не изучены. Патология внутреннего уха при этом заболевании связана с тем, что внутри скапливается избыточное количество эндолимфатической жидкости. Постепенно нарастают биофизические и биохимические нарушения, которые поражают нервные окончания, в результате чего развивается прогрессирующее снижение слуха.

Клиническая картина.

Внезапные приступы сильного головокружения, тошноты, рвоты, сопровождающиеся шумом в ушах и снижением слуха (чаще на одно ухо), нистагмом (размашистые колебания глазных яблок при взгляде в сторону) и потерей равновесия; больной не может ходить, стоять и даже сидеть. Приступ может длиться от нескольких часов до нескольких суток, повторяться чрезвычайно часто (каждые 2-3 дня), иногда, значительно реже (1 раз в 1-2 года). В межприступный период признаки заболевания отсутствуют, за исключением понижения слуха. Повторные приступы ведут к прогрессирующему снижению слуха иногда вплоть до полной глухоты на одно ухо. Общая продолжительность заболевания весьма различна, иногда болезнь длится десятки лет. Чаще болеют женщины 30-50 лет. Нередко клиническая картина недостаточно четкая.

Диагностика довольно сложна, поскольку проявления сходны с другими заболеваниями, такими как нейросенсорная тугоухость, атеросклероз сосудов головного мозга, отосклероз, вегетососудистая дистония, арахноидитом, вертебробазилярной недостаточностью, невриномой статоакустического нерва и другими заболеваниями. Пациентам проводится аудиометрия, исследование функции вестибулярного аппарата, назначается консультация невролога, МРТ головного мозга для исключения объемных образований в головном мозге. Специфическим исследованием, позволяющим подтвердить диагноз болезни Меньера является электрокохлеография.

Лечение.

Консервативное лечение симптоматическое и направлено уменьшение тошноты, снятие рвоты, головокружения, назначают дегидратационную терапию, кортикостероиды, средства, улучшающие кровоснабжение головного мозга и внутреннего уха. При частых приступах и безуспешности медикаментозного лечения для уменьшения головокружения выполняется введение в барабанную полость антибиотиков, обладающих токсическим действием на рецепторы внутреннего уха. Разрабатываются новые методики, такие как введение в полость среднего уха стероидных препаратов. В межприступном периоде для предотвращения рецидива рекомендуется бессолевая диета, ограничение приема жидкости, противопоказано курение, употребление алкоголя, переутомление. При отсутствии эффекта от консервативного лечения выполняют хирургическое вмешательство: разрушение барабанной струны, рассечение нервных волокон барабанного сплетения (тимпаносимпатэктомия), шунтирование эндолимфатического мешка, пересечение преддверно-улиткового нерва.

Отосклероз.

Отосклероз – очаговое поражение костной капсулы лабиринта неясной этиологии.

Причины: прогрессирующие снижение слуха является следствием фиксации отосклеротическим очагом подножной пластинки стремени в овальном окне.

Клиника: прогрессирующая тугоухость, как правило, с двух сторон, возникающая чаще всего без видимой причины, шум в ушах.

Диагностика: по данным анамнеза, аудиометрических данных, при отоскопии видны неизмененные барабанные перепонки.

Лечение: хирургическое – стапедопластика.


Возврат к списку