ЦКБ с поликлиникой УДП РФ

Доказательная оториноларингология

Конференция врачей отоларингологов



Администрация сайта www.lor-zone.ru не несёт никакой ответственности и не гарантирует сохранность персональных данных и информации о вашем здоровье, которую Вы сами сообщаете на сервисах «Ваш вопрос врачу» и «Форум», так как она сразу автоматически становится доступна любым третьим лицам. Если вы не согласны с этим заявлением, то убедительная просьба не размещать на сервисе «Ваш вопрос врачу» и сервисе «Форум» свои вопросы, содержащие медицинские сведения, результаты исследований, выписки, заключения и историю заболевания.
С уважением, Администрация.

Стажировка в Филадельфии 2012

Общение врачей между собой. Вопросы к администрации форума

Стажировка в Филадельфии 2012

UNREAD_POST Ксения Клименко 21 фев 2012, 00:08

Улетаю в Филадельфию (UPENN) в первых числах марта для оказания помощи в подготовке данного курса, прохожу это курс и остаюсь на 1 месяц обзёрвером у Д. Кеннеди.

Изображение
Член Американской Академии Отоларингологии - Хирургии Головы и Шеи
к.м.н
Аватара пользователя
Ксения Клименко
Врач отделения. УДП РФ
 
Сообщения: 2047
Зарегистрирован: 17 июл 2008, 00:18
Откуда: Москва

Re: Стажировка в Филадельфии 2012

UNREAD_POST Ксения Клименко 07 мар 2012, 10:06

Сегодня 7 марта 2012 1:00 и я вернулаcь в Филадельфию в UPENN.
Сейчас спать, а после обеда в UPENN помогать организаторам готовиться к "PENN International Rhinology and Skull Base Course 2012", который стартует завтра.

Погода в этом году нормальная Ночью +5, а днём +12....+20 тепла.
Сейчас зимнее время (-9 часов от Москвы). 12 марта в 2:00 am переход на летнее (-8 часов от Москвы)
Член Американской Академии Отоларингологии - Хирургии Головы и Шеи
к.м.н
Аватара пользователя
Ксения Клименко
Врач отделения. УДП РФ
 
Сообщения: 2047
Зарегистрирован: 17 июл 2008, 00:18
Откуда: Москва

Re: Стажировка в Филадельфии 2012

UNREAD_POST Ксения Клименко 07 мар 2012, 23:07

В Филадельфии стоит отличная солнечная погода +15+20 гр, правда вчера был достаточно сильный холодный ветер.

Изображение

С утра пробежалась в супермаркет купить еду на завтраки. Обедать буду в UPENN, а ужинать в китайских ресторанчиках - очень вкусно и дешево. Это достаточно большой супермаркет, который находится в 4 блоках (так здесь меряют расстояние) от моей квартирки. Еды очень много, можно сразу купить готовый обед.

Изображение

Изображение

Изображение

Изображение

Изображение

Изображение

Молоко продаётся вот в таких "вёдрах"

Изображение

Купила себе продукты для завтраков $29

Изображение

Немного вернусь назад и расскажу о перелете. В этот раз летела Дельтой через Нью-Йорк. Последний раз этой авиакомпанией пользовалась 6 лет назад - стало несколько хуже, но приемлемо. Большой Боинг, комфортный, но далеко не новый. У каждого монитор, но я им не пользовалась. Все 10 часов перелета читала книжку. Кормили целых 3 раза - еда очень вкусная! Даже мороженое Баскин Робинс давали. 10 часов лететь тяжеловато - лучше летать через Европу.
Прилетела в Нью-Йорк и у меня оставалось 2 часа до стыковочного рейса, но я еле успела на него. Было необходимо получить багаж, 2 раза пройти паспортный контроль и досмотр, снова сдать багаж и добежать до выхода на посадку. Очередь на паспортный контроль была безумной, почти не двигалась, т.к. работало только 2 окошка (напомнило Россию). Простояв на месте 30 минут, я начала нервничать, т.к. с таким успехом точно бы опоздала на следующий самолет. Увидев работницу аэропорта, я спросила, можно ли мне пройти без очереди, т.к. у меня стыковочный рейс, но она ответила отрицательно - типа не только у меня. Рядом со мной в очереди так же стоял и нервничал наш соотечественник, который оказался более настойчивым и сумел договориться, чтобы пройти без очереди. Этот "шанс" я упустить не могла и прошла (пробежала) без очереди даже быстрее товарища, который "договорился". Перелет до Филадельфии занял 35 минут - не успели набрать высоту, уже посадка. I-pad включить не разрешили, т.к. самолет не набрал высоту 10 000 м. Исключений из правил не делают. Аэропорт Филадельфии для меня стал почти родным, поэтому я быстро нашла место выдачи чемоданов и со знанием дела заказала, так называемый, групповой шатл. Это очень удобный и дешевый вид транспорта, которым можно добраться из аэропорта. Набираются несколько человек, которые едут в один район и их развозят по домам. Поездка стоит 10 долл. Подходишь к стойке "ground transportation" и говоришь, куда тебе нужно ехать. На руки выдается специальный пейджер и номер заказа и можно отправляться восвояси, пока этот пейджер не запищит - это значит, что машина подана. Обычно время ожидания (не более 15 минут) тратится на получение багажа, что я и сделала. Самое интересное, что доступ в помещение выдачи багажа абсолютно свободный для встречающих. Никто не проверяет соответствие чемодана и его владельца. Все основано на доверии.
Через 10 минут запищал мой пейджер, я его вернула на стойку и отправилась в микроавтобус (представила как бы такая схема работала в России - не получилось). Через 30 минут я была дома.

Сегодня ездила в место проведения курса - отель The Westin, чтобы помочь с приготовлениями. Дорога от моего дома до отеля заняла всего 15 минут. У меня прямо перед домом останавливается трамвай. Кстати в США весь общественный транспорт работает круглосуточно. Проезд стоит 2$.
Вдвоем с секретарем курса Cathy Lafferty мы быстро сделали все необходимое - разложили множество бумаг по конвертам, которые предназначались для участников курса, освободили множество коробок и т.п., даже зарегистрировали несколько участников, которые приехали сегодня. Так же встретили представителей компаний, участвующих в выставке. Теперь все готово для проведения курса!
Курс начинается 8 марта в 6:45 по местному времени.

Кстати, сегодня зашла в салон связи "AT&T", чтобы купить симку. Безлимитный тариф, который по-настоящему безлимитный, стоит 50$ в месяц. Туда входят звонки и смс не только по Америке, но и по 100 различным странам Мира. Угадайте, входит ли в эти сто стран Россия...

Изображение
Член Американской Академии Отоларингологии - Хирургии Головы и Шеи
к.м.н
Аватара пользователя
Ксения Клименко
Врач отделения. УДП РФ
 
Сообщения: 2047
Зарегистрирован: 17 июл 2008, 00:18
Откуда: Москва

Re: Стажировка в Филадельфии 2012

UNREAD_POST Ксения Клименко 10 мар 2012, 09:04

Ну вот и настал долгожданный день ради которого стоит жертвовать своим отпуском, не спать ночами, пересаживаясь из одного рейса в другой, терпеть влияние огромной разницы во времени. Это первый курс по эндоскопической хирургии, куда мне захотелось в скором времени вернуться. Несмотря на прошлогодний опыт, это мероприятие снова поразило меня своим масштабом, уровнем организованности и, безусловно, содержанием. Сложилось впечатление, что данный курс является логическим продолжением прошлогоднего с увеличением сложности представленного материала. У меня абсолютно не возникло ощущения дежавю - ни одно из представленных сообщений не повторилось. Действительно на курс можно ездить ежегодно и только приобретать новые знания. Я почувствовала на сколько упорядоченно и прочно в моей голове укладываются новые знания. Если раньше я восторженно слушала сообщения о трансназальной хирургии гипофиза, и мне это казалось высшим пилотажем, то сейчас я вникаю в детали трансназальной хирургии передней, средней и даже задней черепной ямки и мне это уже не кажется чем-то недостижимым.

Данный курс рассчитан не только на ринологов, но и нейрохирургов. Причем, как мне показалось нейрохирургов было больше, чем оториноларингологов. Сейчас в медицине активно развивается эндоскопическая хирургия основания черепа, для чего отоларингологи и нейрохирурги объединяют свои усилия. Действительно трансназальный доступ - наиболее прямой путь к патологиям передней, средней и задней черепной ямки. Если раньше таким способом удалялись образования, располагающиеся срединно, то сейчас все больше используется эндоскопический доступ для патологий, расположенных латерально. Причем применение эндоскопического доступа обусловлено не возможностью менее травматичного воздействия, а в первую очередь удобством при выполнении операции - лучшей визуализацией, лучшей возможностью манимулирования и т.п.

Подобные операции выполняются в 4 руки нейрохирургом и ринохирургом. Ринолог обеспечивает доступ с максимальным сохранением назальных структур (выполняя функциональное вмешательство) и закрывает дефект твердой мозговой оболочки, а нейрохирург выполняет непосредственно удаление патологии. Во время этого ринолог держит эндоскоп и отсос, что позволяет нейрохирургу оперировать бимануально. Чаще для этого используются 2 половины носа.

Снова участников приехало около 100. Из России никого, кроме меня, не оказалось. Большинство участников из США, много приехало из Италии, несколько человек из ОАЭ, Индии, Малайзии, Бразилии, Израиля, Венесуэлы, Великобритании и др.

Лекции традиционно проходили в огромной великолепно оснащенной аудитории. Я сразу заняла почетное место в первом ряду, чтобы ничего не упустить из виду и иметь возможность задавать вопросы.


Изображение

Изображение

Профессура - др. Кеннеди, слева от него проф. Paolo Cappabianca из Италии - известный на весь мир нейрохирург, внесший огромный вклад в развитие эндоскопической ринонейрохирургии, а справа - проф. Piero Nicolai - легендарный ринолог из Италии, который давно преодолел границы основания черепа. Остальные доктора на снимке - небезызвестные нейрохирурги из США.

Изображение

Выступление талантливого ринохирурга Nithin Adappa из UPENN. В сентябре во время стажировки он был моим куратором и я многому у него научилась.

Изображение

Одно из нескольких выспуплений проф. Cappabianca, который рассказывал об осложнениях эндоскопической хирургии основания черепа, сопровождая свой рассказ леденящими душу картинками из жизни.

Изображение

Профессора Кеннеди можно слушать бесконечно благодаря блестящему умению доступно преподнести сложный материал. Ни одна картинка в его лекции не была взята из предыдущих выступлений, хотя только в этом году я побывала по крайней мере на 5 его выступлениях. В данном случае сообщение было посвящено способам закрытия назальных ликворных фистул.

Изображение

Доктор Палмер, заведующий отделением ринохирургии и генеральный директор курса, как всегда демонстрирует невероятные ораторские способности. Ему досталась одна из наиболее сложных тем в эндоскопической хирургии ОНП - это хирургия лобных пазух. Кстати он виртуозно владеет и предпочитает проводить расширенные операции на лобных пазухах, таких как Draf IIb, III.

Изображение

В перерывах между семинарами пожно выпить чашечку кофе, перекусить и походить по выставке ЛОР-оборудования. Кстати предлагался полноценный ланч с первым, вторым и третьим.
Изображение
Изображение

На выставке присутствовали все гиганты ЛОР-индустрии.

Изображение

Изображение

BrainLab представил новую навигационную систему, кстати очень удобную с шикарным сенсорным монитором. Появилась возможность компьютерного планирования операции с выделением наиболее опасных зон и т.п.

Изображение

Кроме этого можно было приобрести множество новейших книг по ЛОР и эстетической хирургии. С 20% скидкой можно было приобрести книгу д-ра Кеннеди, которая выходит в мае 2012.
Изображение

Обязательный этап курса - это диссекция трупного материала. В прошлом году я уже в подробностях описывала невероятную оснащенность диссекционного зала, поэтому в этот раз восприняла это как само собой разумеющееся - к хорошему быстро привыкаешь.
Разные стола были оснащены оборудованием различных фирм. Мне досталась оптика Olympus, навигация BrainLab, шейвер и дрель Olympus. Весь инструментарий фирмы Karl Storz - было наверное все, что только можно. Для лобной пазухи был предоставлен весь инструмент из каталога - кобра, крибовидный выкусыватель на 90 град, изогнутые на 90 град кусачки боковые, переднезадние, косые и т.п. Насадки на дрели были не только прямые, но изогнутые на любой угол.
Я с огромным удовольствием оттачивала технику и выполнила все возможные операции в полости носа, в том числе расширенную операцию на лобных пазухах Draf III с использованием назальной дрели под контролем 70-градусной оптики, операцию на гипофизе, медиальную декомпрессию орбиты, удаление ситовидной пластинки для доступа к передней черепной ямке, лигирование крылонебной артерии в одноименном канале.

Изображение

Изображение

Изображение
Член Американской Академии Отоларингологии - Хирургии Головы и Шеи
к.м.н
Аватара пользователя
Ксения Клименко
Врач отделения. УДП РФ
 
Сообщения: 2047
Зарегистрирован: 17 июл 2008, 00:18
Откуда: Москва

Re: Стажировка в Филадельфии 2012

UNREAD_POST Ксения Клименко 10 мар 2012, 20:31

В последний день курса проводилась демонстрация диссекции, которую прооводили профессора из Италии. Была продемонстрирована тотальная полисинусотомия, совместная операция на гипофизе, отдельно продемонстрирована техника взятия лоскута на питающей сосудистой ножке для последующего закрытия дефекта твердой мозговой оболочки.

Изображение

Изображение

Изображение

Изображение

Изображение

Изображение

Изображение

Изображение

Изображение

финальные снимки с легендами ринологии и нейрохирургии

1. Piero Nicolai, MD Professor and Chairman Department of Otorhinolaryngology University of Brescia, Italy

2. Paolo Cappabianca, MD Professor and Chairman Department of Neurological Surgery University of Naples Federico II, Italy


Изображение

Изображение

Передвигались мы на комфортабельных автобусах

Изображение

Отдельные виды Филадельфии. Прекрасная солнечная погода, однако на улице заметно похолодало.

Изображение

Изображение

Изображение

Изображение

Изображение

Это улочка, на которой я живу - там же, где и в прошлый раз.
Изображение

Не удержалась и купила шикарный анатомический атлас, в котором картинки можно рассматривать часами.

Изображение

А это мой ужин. Купила за $5 на вынос из китайского ресторана. Невероятно вкусно :)

Изображение


Всё. Курс прошла и остаюсь на месяц обзёрвером в UPENN
Член Американской Академии Отоларингологии - Хирургии Головы и Шеи
к.м.н
Аватара пользователя
Ксения Клименко
Врач отделения. УДП РФ
 
Сообщения: 2047
Зарегистрирован: 17 июл 2008, 00:18
Откуда: Москва

Re: Стажировка в Филадельфии 2012

UNREAD_POST Ксения Клименко 11 мар 2012, 23:34

Сегодня выходной. Гуляла по Филадельфии

Изображение

Изображение

Изображение

Изображение

Изображение

Вход на мою трамвайную остановку

Изображение

Трамвайная остановка

Изображение

Не могла не зайти в зоомагазин. Корма для котов и кошек

Изображение

Изображение


Решила попробовать "американский Доширак"

Изображение

Оочень вкусно! Умеют же делать :)

Изображение

Подарки в Россию из магазина Apple. Продавец, который меня обслуживал, из Киева :)

Изображение

Изображение

Изображение

Ipod Nano

Изображение
Член Американской Академии Отоларингологии - Хирургии Головы и Шеи
к.м.н
Аватара пользователя
Ксения Клименко
Врач отделения. УДП РФ
 
Сообщения: 2047
Зарегистрирован: 17 июл 2008, 00:18
Откуда: Москва

Re: Стажировка в Филадельфии 2012

UNREAD_POST Ксения Клименко 13 мар 2012, 03:12

Сегодня был первый день моей стажировки в отделении. Много времени было потрачено на оформление документов, магнитного пропуска и прочего, поэтому в операционную я попала, пропустив много интересного. Кроме этого меня попросили поработать "экскурсоводом" для новеньких обзерверов, что тоже порядка отнимает время. Ну да ладно, ведь еще целый месяц впереди, хотя время летит незаметно. Радует, что теперь все знаю - и расписание операций, и порядки в отделении, и как куда пройти, где быстро и вкусно поесть и т.д. поэтому планирую более продуктивно провести время. Так же сегодня встретилась с директором постдипломного образования UPENN, директором моей стажировки Dr. Li., выразила ему свое почтение и поблагодарила за предоставленную возможность проходить стажировку. Кстати не зря пришла - получила приглашение снова пройти курс диссекции височной кости, который будет проводиться на этой неделе в пятницу и в субботу.
Сегодня был насыщенный операционный день - в разных операционных здания Perelman одновременно оперировали несколько докторов - Dr. Thaler (септопластика, эндоскопическая полисинусотомия, тонзиллэктомия, диссекция шеи), Dr. Bigelow (множество операций на ухе) и доктор Палмер, который запланировал прооперировать 4-х пациентов - 2 полисинусотомии, 2 риносептопластики. В операционных здания Silverstain трудятся ЛОР-онкологи (хирургия головы и шеи) во главе с Dr. Weinstein, но туда времени не было бегать совсем. Я в качестве приоритетной операционной выбрала операционную доктора Палмера, а в перерывах между его операциями заходила в соседние. Такая стратегия, как показал мой предыдущий опыт в сентябре, оказалось самой эффективной.
Сегодняшние операции были достаточно рядовыми, однако я с наслаждением наблюдала как доктор Палмер виртуозно, не делая лишних движений, в абсолютно сухом операционном поле проводит вскрытие/удаление передних, задних решеток, клиновидной пазухи, верхнечелюстных пазух и лобных пазух. Следует отметить, что доктор Палмер приверженец широкого расширения лобных соустий в большинстве случаев, даже при отсутствии выраженной в них патологии на КТ. Во всех случаях в области расширенных лобных соустий устанавливаются силиконовые стенты и удаляются не ранее, чем через 2 нелели. Кроме этого в подавляющем большинстве случаев средние раковины пришиваются к перегородке одним узловым швом - чтобы избежать их латерального смещения. Одному пациенту в средние носовые ходы были установлены миниатюрные тампоны Merocel, которые так же были успешно пришиты к перегородке. Оказывается правило пришивать тампоны (или сплинты) к перегородке появилось после того, как пациент аспирировал тампоны, связанные между собой перед колумеллой (узлы каким то образом развязались или пациент сам их развязал). Напомню, что пациенты домой отпускаются в день операции и приходят на первый осмотр через несколько дней.

Фотографий в клинике не делала, зато немного пофоткала по пути домой.

Главное здание больницы Silverstеin Building и центральный вход

Изображение

Множество вагончиков-ресторанчиков вдоль бесконечных зданий клиники

Изображение

В одном таком вагончике продавали салаты из свежих фруктов.

Изображение

Изображение

Не удержалась и купила мисочку манго. Банан - это мне бонус за манго :)

Изображение

А так же зашла в свою китайскую забегаловку около дома и купила "маленькую" порцию еды за $5

Изображение

Завтра первая операция начинается в 7:00, так что вставать рано. Кстати, оперирует доктор Кеннеди.
Член Американской Академии Отоларингологии - Хирургии Головы и Шеи
к.м.н
Аватара пользователя
Ксения Клименко
Врач отделения. УДП РФ
 
Сообщения: 2047
Зарегистрирован: 17 июл 2008, 00:18
Откуда: Москва

Re: Стажировка в Филадельфии 2012

UNREAD_POST Ксения Клименко 14 мар 2012, 04:11

Мой новый бейджик, правда со старой фотографией. Хожу с ним по клинике, не снимая - так делают все доктора.

Изображение

Сегодня целый день провела в операционной доктора Кеннеди. Операции стартовали в 7:00, а закончились в 19:00. За это время сделали 3 операции. Все три операции были эндоскопические на ОНП и каждая продолжалась не менее 3-х часов.Между операциями перерыв для хирурга обычно составляет около 40-60 минут. В это время пациентом занимаются анестезиологи, а после того, как пациента увозят в послеоперационное отделение, операционную полностью моют и готовят для новой операции. Затем в операционную на комфортабельном кресле-трансформере подают следующего пациента, на которого тщательно надевают множество датчиков, электродов, манжет, катетеров и т.д. - в общем оплетают проводами, как паутиной. После того, как пациент введен в наркоз, его тщательно накрывают бесконечным множеством стерильного операционного белья, надевают дополнительные датчики для навигации, калибруют навигационную систему и только после этого хирург приглашается из комнаты отдыха.

Я уже ранее рассказывала о комнате отдыха для хирургов и операционного персонала, но повторюсь. Комната отдыха представляет собой помещение не менее 100 кв.м., где есть все для жизни - душевые, телевизоры в виде нескольких плазменных панелей, огромные холодильники, кухня с бесплатным кофе, чаем, горячим шоколадом и закусками. Хирург после операции не бежит сломя голову консультировать/лечить/писать бумажки, а спокойно отдыхает с газеткой и чашечкой кофе перед следующей операцией.

Первые две операции были достаточно рядовыми, как тут говорят "just regular FESS", это были полисинусотомии по поводу полипозного риносинусита. Во всех случаях, учитывая наличие полипов в носу, перед операцией проводилась блокада крылонебной артерии через рот с двух сторон. Перед каждой операцией доктор Кеннеди просматривал снимки на навигационной системе, снова и снова прокручивая снимки в трех проекциях и обращая внимание на множество важных деталей. Операция тщательно планировалась заранее. Определялись особенности строения лобных карманов, определялось местоположение соустьев, окружающих их клеток и т.д., находились передние решетчатые артерии и их соотношение с лобными карманами и много другое. Каждая мельчайшая структура, каждая клеточка решетчатого лабиринта приобретала название и ключевую роль.

Изображение

Первый случай был ревизионным, то есть повторным. Несколько лет назад пациент уже подвергся полисинусотомии, но в результате недостаточно выполненной операции, получил все "удовольствия" хронического воспаления, которое теперь распространилось в область костных структур. И действительно на КТ у пациента были признаки выраженного остеита в области стенок всех пазух, в особенности решетчатого лабиринта.Это вызвало, как и ожидалось, технические трудности при операции. Кости были на столько утолщены, что практически не поддавались инструментам. В таких случаях Кеннеди использует "технику надламывания", когда костные структуры ломаются (крошатся) с помощью Блексли, а затем убираются дебридером. Но не смотря на трудности были полностью очищены/скелетированы основание черепа, стенки орбит, широко открыты соустья с лобными пазухами, причем даже убраны внутрипазушные перегородки в лобных пазухах с помощью сильно изогнутых выкусывающих щипцов. Кеннеди часто испозовал свои чудо-зонды, которыми он невероятным способом находил мельчайшие невскрытые клетки решетчатого лабиринта между каналом передней решетчатой артерии и основанием черепа или в области медиальной стенкой орбиты на уровне соустья с лобной пазухой. Тщательность и кропотливость, с которыми выполнялось вмешательство вызывали восхищение. Тампонада, безусловно, не применялась.

Изображение

Между операциями я и доктор Кеннеди отправились на ланч и в процессе поглощения пищи обсуждали разные клинические случаи. Речь зашла о самом интересном - осложнениях FESS и связанных с этим судебных случаях. Оказывается Кеннеди является независимым экспертам по подобным делам и часто привлекается к разбору полетов. Он рассказал о недавнем случае на 5 млн долларов, где выйграл дело пациент против ЛОР-врача. Оказалось врач недооценил данные КТ ОНП, где были все признаки низко расположенного основания черепа и повредил его с двух сторон, тщательно поработав микродебридером на головном мозге. Другой случай был не менее интересным. Пациент обследовался по поводу полипозного риносинусита. Ему по какой-то причине была произведена МРТ околоносовых пазух только в аксиальной проекции, на которой рентгенолог описал обычную картину риносинусита. ЛОР-врач осмотрел пациента, не произвел эндоскопию носа и назначил операцию. В день операции пациенту все-таки произвели КТ ОНП и загрузили в навигационную систему. Врач, просматривая снимки на навигации, увидел обширный дефект основания черепа, однако это находка никак не повлияла на тактику и технику операции. Врач произвел операцию методом вытягивая и отрывания, что привело к тяжелой интракраниальной геморрагии и смерти пациента. Кеннеди до сих пор не нашел объяснений действиям хирурга.
За беседой время пролетело мгновенно и мы снова отправились в операционную.

Последний случай оказался необычайно интересным. Пациентка некоторое время назад обратилась по поводу частых головных болей преимущественно слева. Кроме этого у нее присутствовали жалобы, характерные для полипозного синусита, чем она длительное время страдала. Ранее не оперировалась. На компьютерной томографии, кроме признаков полисинусита, было выявлено тотально затемнение клетки Оноди слева с дефектом в области основания черепа.Произведенное МРТ головы продемонтрировало что твердая мозговая оболочка на своем месте и данное "образование" не пролабирует в полость черепа.Доктор Кеннеди стоил множество предположений о том, что это такое и остановился та том, что это вероятнее всего мукоцеле.

Вот снимки пациента:
Изображение

Учитывая сопутствующие изменения в связи с хроническим синуситом и с целью широко обнажить основание черепа была предварительно произведена полисинусотомия с удалением передних стенок клиновидных пазух. Следует отметить, что из-за технических неполадок (снимок записали не в том формате) не смогли запустить навигационную систему и эту сложнейшую операцию выполняли без навигации. Но у меня сложилось четкое впечатление, что навигатор есть у Кеннеди в голове, или даже не навигатор, а интраоперационный КТ-томограф. Особенно меня поразил процесс поиска клетки Оноди. Как оказалась она абсолютно изолирована и не имеет сообщений с другими клетками (только с клиновидной пазухой, как выяснилось позже). Кеннеди широко вскрыл задние решетки, которые имели форму классического конуса, вокруг четко визуализировалось основание черепа. И тут Кеннеди берет серповидный скальпель, втыкает его в область основания черепа и говорит: "ну что, рискнем? Кто первый увидит характерную прозрачную жидкость, сигнализируйте". Честно говоря я была уверена, что он через секунду окажется в мозгах. Через некоторое время ковыряния толстой кости показалась полость - таинственная клетка Оноди. В эту секунду я сигнализировала о появлении ликвора. Правда кроме меня этого никто не заметил. Ликвор видимо ушел в отсос и нашему взору открылась пневматизированная клетка. При тщательном осмотре ее крыши мы увидели достаточно большой костный дефект, твердую мозговую оболочку, на которой были еле заметные арахноидальные грануляции, из которых медленно струился ликвор. Если присмотреться, это видно на картинке.
Вобщем это оказалось не мукоцеле, а клетка, заполненная ликвором.

Изображение

Закрытие дефекта было стандартным - прижигание грануляций биполярным коагулятором, удаление слизистой оболочки вокруг дефекта, закрытие дефекта свободным лоскутом перегородки носа. Все это дело залили фибриновым клеем и затампонировали гемостатическими губками, сверху поместили тампон Merocel.
Член Американской Академии Отоларингологии - Хирургии Головы и Шеи
к.м.н
Аватара пользователя
Ксения Клименко
Врач отделения. УДП РФ
 
Сообщения: 2047
Зарегистрирован: 17 июл 2008, 00:18
Откуда: Москва

Re: Стажировка в Филадельфии 2012

UNREAD_POST Ксения Клименко 15 мар 2012, 02:08

За несколько дней у меня скопилось масса впечатлений. К сожалению совсем не было времени описывать события, поскольку до позднего вечера я находилась в клинике и единственным желанием в конце рабочего дня было упасть в кровать и наконец выспаться. Глядя на американских врачей, которые работаю с 6:00 до 21:00, и в любое время суток демонстрирующих невероятную работоспособность, я нашла единственное для себя приемлемое объяснение этому феномену, что они - роботы или в крайнем случае инопланетяне. Ну нельзя совсем не хотеть спать и не лениться.

Позавчера у меня был "неоперационный" день, вернее этот день был у доктора Кеннеди. Целый день мы провели в клинике ЛОР-отделения (или "Clinic" - так называется та часть ЛОР-отделения, где ведется основная работа вне операционных), которая по своей сути близка к поликлинике в России, однако по содержанию очень далека от нее. Клиника состоит из множества - более 20 полностью оборудованных кабинетов осмотра ЛОР-врача, кабинета КТ, нескольких мини-операционных, регистратуры - check-in и check out, зала ожидания для пациентов, помещения для врачей, где есть комната отдыха, кухня, и кабинеты для каждого врача (они их называют офисами). Одновременно в клинике ведут прием 3-4 доктора.

За этой дверью находятся офисы заведующих подразделений ЛОР-отделения и доктора Кеннеди.

Изображение

У каждого доктора своя персональная медсестра, выполняющая функции личного секретаря, помощника и ассистента; она не только помогает во время проведения различных манипуляций и ведет электронную историю болезни, но и отвечает на все звонки, записывает пациента на прием, отвечает на все вопросы по телефону. Связь с доктором только через секретаря. В консультативный день приходят различные пациенты, в том числе и те, кто были недавно прооперированы и нуждаются в послеоперационном уходе. Принято, что оперирующий хирург ведет своего пациента до полного заживления. Послеоперационный туалет полости носа производится только посредством эндоскопа и эндоскопических инструментов, с помощью которых полностью очищаются все пазухи от корок и отделяемого.

В этот день доктор Кеннеди принял множество пациентов. Все они были записаны на прием заранее. В первую очередь были осмотрены пациенты, прооперированные накануне, а затем все остальные. Каждый раз, когда мы заходили в кабинет (больные заранее рассаживаются по кабинетам и предварительно осматриваются резидентами), доктор Кеннеди представлял меня пациенту, подробно рассказывая кто я и откуда. Пациенты были со мной невероятно приветливы и задавали массу вопросов.

Каждому пациенту без исключения проводилось эндоскопическое исследование полости носа 30-градусным эндоскопом. Несколько раз доктор Кеннеди надевал обычный налобный рефлектор и проводил непрямую ларингоскопию - старая школа. Все остальные доктора клиники используют исключительно "современные технологии" при осмотре.

Несколько интересных наблюдений. Пришел пациент, у которого проводилась полисинусотомия 1,5 месяца назад. Несмотря на блестяще проведенную операцию, у больного развился односторонний фронтит в связи с рубцеванием носолобного соустья. На контрольной КТ ОНП - тотальное затемнение лобной пазухи с одной стороны.
К сожалению, проблема вторичного фронтита после фронтальной синусотомии достаточно распространена, что связано с особенностями анатомического строения области лобного кармана.
При осмотре КТ первая мысль, которая меня посетила, что пациенту необходима повторная операция. Но то, что произошло дальше, изменило мои представлении о возможностях "послеоперационного ухода в условиях ЛОР-кабинета". Доктор Кеннеди приступил к эндоскопическому исследованию полости носа. Сначала он использовал 30-градусный эндоскоп, затем 45, но в конце предпочел 70 градусный, с помощью которого отлично визуализировался неблагополучный лобный карман. Без каких-либо колебаний, он произвел инфильтрационную анестезию, взял эндоскопические инструменты для лобной пазухи и удалил рубцовую ткань, аккуратно расширив соустье. Затем аспирировал отделяемое из лобной пазухи, убедился, что она полностью доступна обзору и на этом закончил лечение.

Другой пациент появился через 6 месяцев после операции по поводу тотального полипоза. Пациента ничего не беспокоило - это была плановая консультация. При осмотре левой половины носа мы наблюдали сказочную картину - чистейшее основание черепа от клиновидной до лобной пазухи, покрытое неизмененной слизистой оболочкой, в таком же состоянии были верхнечелюстная и лобная пазухи. Однако в другой половине носа картину омрачала образовавшаяся полипозная ткань в области лобного соустья. Во всем остальном - было идеально. Точно так же доктор Кеннеди под местной анестезией аккуратно удалил полипозную ткань и продемонстрировал свободные лобный карман и лобную пазуху.

Безусловно было множество пациентов с различными проблемами, но всех описать технически невозможно. Поэтому если возникнут вопросы по лечению, я на них с удовольствием отвечу.

Еще в этот день в Филадельфию пришло лето +25 градусов! Везде тусовки студентов Университета Пеннсильвании (UPENN)

Изображение

Изображение

Изображение
Член Американской Академии Отоларингологии - Хирургии Головы и Шеи
к.м.н
Аватара пользователя
Ксения Клименко
Врач отделения. УДП РФ
 
Сообщения: 2047
Зарегистрирован: 17 июл 2008, 00:18
Откуда: Москва

Re: Стажировка в Филадельфии 2012

UNREAD_POST Ксения Клименко 17 мар 2012, 01:17

Раз в два месяца в ЛОР отделении проводится конференция по клиническому разбору случаев осложнений и смертельных исходов. В этот раз было представлено 6 случаев, которые в результате лечения к счастью закончились благополучно.

Изображение

Один из случаев был связан со случайным повреждением основания черепа в области задних решеток во время FESS и интраоперационной ликвореей. Проблема сразу была замечена хирургом и дефект был незамедлительно закрыт свободным лоскутом.Сразу после вмешательства больному была произведена КТ ОНП и МРТ головы, которые показали наличие дефекта около 2-х мм. Через несколько дней больной ухудшился - у него развился менингоэнцефалит, который подтвердился на МРТ с контрастированием. Проведенная соответствующая консервативная терапия привела к полному выздоровлению пациента.

После конференции начались операции. Одна из операций производилась доктором Палмером по поводу обширной одонтогенной кисты верхнечелюстной пазухи с распространением в полость носа и разрушением нижней стенки верхнечелюстной пазухи. Первый этап заключался в эндоскопическом трансназальном удалении части кисты,затем присоединились челюстно-лицевые хирурги и продолжили ее удаление посредством переднего доступа (Калдвел-Люка).

Изображение

Изображение

После этого началась долгожданная операция, которую проводил доктор Кеннеди совместно с известным нейрохирургом доктором Ли. Предстояло прооперировать молодую пациентку с обширной опухолью головного мозга. Месяц назад у пациентки начали выпадать поля зрения. Других жалоб не было.

Картина на МРТ была ужасающей - опухоль полностью занимала клиновидную пазуху, оплетала внутренние сонные артерии, зрительный перекрест полностью скрылся в ее толще, опухоль распространялась далеко в полость черепа, в том числе ретрокливальную область. Основная задача для хирургов была произвести декомпрессию хиазмы оптикус, удалив опухоль, насколько это возможно сделать транссфеноидально. А затем отправить пациентку на лучевую терапию с возможным вторым хирургическим этапом транскраниальным доступпом. Было множество вопросов о происхождении опухоли. В первую очередь подозревали гигантскую макроаденому гипофиза, во-вторую - хордому.
Операция продолжалась 8 часов и была самым сложным случаем в его практике, по словам доктора Ли, поскольку абсолютно отсутствовали какие-либо хирургические ориентиры и операция сопровождалась значительной кровопотерей.
Оперировали, как принято в UPENN, в четыре руки биназально. Операцию начал доктор Кеннеди, который произвел тотальную этмоидэктомию с двух сторон, широкую гайморотомию для облегчения доступа и сразу выделил мукоперихондриальные лоскуты на сосудистой ножке (от крылонебное артерии) с перегородки носа билатерально и уложил их в верхнечелюстные пазухи. Была удалена задняя часть перегородки носа, высверлен рострум и полностью удалена передняя стенка клиновидной пазухи с применением дрели.
Сразу после вскрытия клиновидной пазухи появилась опухоль, капсула которой была вскрыта. Опухоль оказалась чрезвычайно мягкой и по консистенции сильно напоминала аденому гипофиза. Но с этого момента начались сплошные технические трудности и противоречия. Оказалось, что твердая мозговая оболочка сохранена. После ее рассечения в области предполагаемого турецкого седла ликвор получен не был, что говорило о том, что и диафрагма не повреждена. Это вызвало массу вопросов. Более того, появилась достаточно выраженная геморрагия, которая сильно тормозила дальнейшее продвижение. Через 5 часов борьбы с коварной опухолью полость была затампонирована, доктор Ли размылся и пошел на ланч (это кстати в порядке вещей). В это время доктор Кеннеди принялся за поиски хирургических ориентиров и ему это удалось. Через 30 минут доктор Ли вернулся и дальше процесс пошел быстрее. Он смог обнаружить диафрагму, повредил ее и получив ликвор воскликнул "Thanks god - it is the first landmark in this case!" (наконец-то первый ориентир за всю операцию). Постепенно опухоль была субтотально удалена. Жаль у меня нет фотографии навиационного монитора, когда конец инструмента достигал практически середины головного мозга. Это было впечатляюще!


Изображение

Изображение

Изображение

Изображение

Изображение

Изображение
Член Американской Академии Отоларингологии - Хирургии Головы и Шеи
к.м.н
Аватара пользователя
Ксения Клименко
Врач отделения. УДП РФ
 
Сообщения: 2047
Зарегистрирован: 17 июл 2008, 00:18
Откуда: Москва

След.

Вернуться в Ординаторская

Кто сейчас на конференции

Сейчас этот форум просматривают: Bing [Bot] и гости: 6

cron