ЦКБ с поликлиникой УДП РФ

Доказательная оториноларингология

Конференция врачей отоларингологов



Администрация сайта www.lor-zone.ru не несёт никакой ответственности и не гарантирует сохранность персональных данных и информации о вашем здоровье, которую Вы сами сообщаете на сервисах «Ваш вопрос врачу» и «Форум», так как она сразу автоматически становится доступна любым третьим лицам. Если вы не согласны с этим заявлением, то убедительная просьба не размещать на сервисе «Ваш вопрос врачу» и сервисе «Форум» свои вопросы, содержащие медицинские сведения, результаты исследований, выписки, заключения и историю заболевания.
С уважением, Администрация.

Стажировка в Филадельфии 2012

Общение врачей между собой. Вопросы к администрации форума

Re: Стажировка в Филадельфии 2012

UNREAD_POST Ксения Клименко 17 мар 2012, 01:31

Начался двухдневный курс диссекции височной кости, который проводится для ординаторов 4 и 5 года.
Доктор Daqing Li, директор НИИ ринологии/отологии UPENN и организатор данного курса, пригласил меня принять участие в этом курсе абсолютно безвозмездно.
Курс проводится 2 раза в год и предназначен для старших ординаторов ЛОР-отделения UPENN. В случае, если остаются свободные места, на курс приглашаются ординаторы из других университетских клиник. Поскольку в лаборатории 10 станций для диссекции височной кости, количество участников не превышает 10 человек. Несмотря на то что курс внутренний, проводится он в лучших традициях подобных мероприятий. На курс приглашается несколько именитых профессоров из других клиник для чтения лекций и помощи в диссекции, организуется завтрак и ланч, диссекция проводится в современной лаборатории, для отработки навыков предоставляются 2 свежезамороженные височные кости.
Директорами курса стали доктор Douglas Bigelow - заведующий отделением отохирургии, доктор Daqing Li - отвечающий за научную деятельность и программы постдипломного образования, доктор Michael Ruckenstein - заместитель заведующего отделением отохирургии, директор резидентуры UPENN.
На курс были приглашены доктор H.Jeffrey Kim из Вашингтона, доктор Michael Teixido, который известен благодаря разработке руководства по 3D анатомии височной кости, и доктор Marc Eisen из Коннектигута.

На фотографии справа доктор Daqing Li, а слева - приглашенные профессора.

Изображение

Курс начался в 8:00 с традиционного приветствия директоров курса и директора ЛОР-отделением доктора Bert O'Malley.
Кстати, что отличает российские традиции от американских, слушать лекции не отрываясь от завтрака - абсолютно в порядке вещей. Причем в процессе лекции многие подходят к столу за добавкой, наливают себе кофе и возвращаются обратно за свою парту. Даже опоздавшие ординаторы, которые пришли прямо во время лекции первым делом устремляются за едой. Здесь профессора абсолютно лишены предрассудков и с уважением и пониманием относятся к желаниям окружающих. Все до единого - от известных на весь Мир профессоров до обычных докторов просты в общении, очень приветливы и никогда не держат дистанцию с с теми, кто ниже их по рангу. Звездной болезнью, по крайней мере среди докторов, в США никто не страдает.

Изображение

С первой лекцией выступил доктор Рукенштейн. Он очень интересным и доступным языком рассказывал об анатомии височной кости и технике диссекции, что сопровождалось шикарными слайдами. Картинки проецировались на доску, на которой он рисовал фломастером, обозначая важные анатомические ориентиры. Одновременно он общался с аудиторией, задавая наводящие вопросы, что делало лекцию особенно увлекательной. Я, безусловно, выпендрилась, ответив на вопросы, которые вызвали затруднения у ординаторов.
Вторая лекция была об анатомии лицевого нерва. Много говорилось об атипичных случаях строения лицевого нерва, в том числе его дигисценциях, раздвоении, растроении в сосцевидном сегменте. Был описан случай из практики, когда лицевой нерв пролегал настолько поверхностно, что был пересечен во время заушного разреза. Основной вывод, который последовал из лекции, это необходимость оценивать его анатомию на КТ височных костей.
На этом слайде видна дигисценция и выраженная протрузия лицевого нерва в области подножной пластинки, что делает практически невозможным проведение стапедопластки.

Изображение

Отдельная лекция была посвящена заднелатеральному доступу для удаления опухолей основания черепа. В США опухоли мостомозжечкового угла, области пирамиды височной кости удаляются отохирургами. Кроме этого, опухоли средней и задней черепных ямок близко расположенные к пирамиде височной кости удаляются отохирургами совместно с нейрохирургами.

Изображение

Изображение

Примерно в 50% случаев отдается предпочтение транслабиринтному доступу.

Изображение

При этом производится тотальная лабиринтэктомия.

Изображение

Кроме этого используются доступы через среднюю черепную ямку и субокципитальный (ретросимовидный), которые применяются в 40 и 10% случаев соответственно.

Изображение

После первых двух лекций была диссекция, после этого ланч, еще одна лекция и продолжение диссекции до победного конца.
Диссекционная лаборатория находится на одном этаже с ЛОР-отделением. Оснащенность лаборатории вызывает полный восторг! Каждая станция оборудована высокосоростной дрелью Medtronic 80 000 оборотов, системой ирригации-отсасывания, микроскопами, держателем височной кости и полным набором инструментов для выполнения любых вмешательств на височной кости. Более того в изобилии есть протезы для стамедопластики, тимпанопластики, электроды для кохлеарной имплантации.

Изображение

Изображение

Изображение

Мне посчастливилось работать за главной станцией, оснащенной операционным микроскопом Karl Zeiss, причем все могли наблюдать за моей "операцией", поскольку изображение выводилось на несколько плазменных панелей. Видимо, эта станция предназначена для профессора, проводящего демонстрацию диссекции. Но меня это не смутило - я старалась вдвойне.

Изображение

Изображение
Член Американской Академии Отоларингологии - Хирургии Головы и Шеи
к.м.н
Аватара пользователя
Ксения Клименко
Врач отделения. УДП РФ
 
Сообщения: 2047
Зарегистрирован: 17 июл 2008, 00:18
Откуда: Москва

Re: Стажировка в Филадельфии 2012

UNREAD_POST Ксения Клименко 18 мар 2012, 00:39

Во второй день курса свою знаменитую лекцию по 3D анатомии височных костей читал профессор Teixido. Он привез с собой внушительных размеров 3D проектор и на экран мы смотрели через 3D очки. Это было потрясающе! Трансформеры 3D отдыхают! Представьте себе огромную височную кость висящую в воздухе где-то в середине аудитории, до которой можно почти дотронуться. Мы смогли проникнуть в лабиринт, улитку, буквально походить по лицевому нерву. Кость можно было "раздеть" слоями, отдельно изучить лицевой нерв на всем его протяжении, со всех сторон посмотреть на другие нервы внутреннего слухового прохода, покрутить на 360 градусов лабиринт с его полукружными каналами и т.д. Никакие картинки так не отображают истинную анатомию височной кости. Самое ценное в работе профессора Teixido было то, что 3D картинки височных костей были полностью реконструированы из реальных КТ и гистологических срезов височных костей. Жаль, что это зрелище невозможно сфотографировать. По-возможности я настоятельно рекомендую посетить эту лекцию, тем более, что доктор Teixido постоянно гастролирует с ней по Миру.

Вторая лекция была посвящена системе слухопротезирования Baha. Доктор Eiesen даво занимается этой методикой и он подробно рассказал о ее преимуществах, недостатках, описал хирургическую технику, отдаленные результаты.
Метод достаточно прост в применении и его результаты очень оптимистичны.

Так выгладит система Baha со стороны.

Изображение

Одним из показаний ее утановки является атрезия наружного слухового прохода.

Изображение

Хорошие результаты получены при односторонней глухоте. Протезировать можно бинаурально, а так же имплантат можно устанавливать со стороны глухого уха. В результате решаются сразу две задачи - если второе ухо здоровое, что имплантат передает звуковые волны, поступающие со стороны глухого уха на здоровое и за счет этого улучшает восприятие. В случае, если во втором ухе есть снижение слуха, то эта проблема так же решается.
В основном установка системы Baha показана при невозможности применения слухового аппарата.

Изображение

Изображение

Сама операция технически проста.

Изображение

Диссекция была потрясающей. Я по-настоящему наслаждалась процессом. К каждому участнику постоянно подходили профессора и давали множество советов и задавали вопросы, экзаменуя участников.
Кость пилили как со стороны сосцевидного отростка, так и с помощью среднечерепного доступа.
Я выполнила все вмешательства, которые были запланированы в рамках курса. Я провела стапедопластику, Wall-up и Wall-down мастоидэктомию, декомпрессию лицевого нерва со вскрытием его капсулы, кохлеарную имплантацию, шунтирование эндолимфатического мешка. После высверливания латерального, заднего и верхнего полукружных каналов, я провела тотальную лабиринтэктомию с доступом к внутреннему слухового проходу.

Вот моя косточка в процессе работы: видны полукружные каналы, обнаженный лицевой нерв, вскрытый лицевой карман, вскрытый эндолимфатический мешок, выделенный сигмовидный синус с ретросигмовидными клетками.

Изображение

Изображение

Изображение

Я не торопилась, но быстрее всех разделывалась с височными костями.
Безусловно мне сильно повезло. Приехав на ринологическую стажировку, я еще и получила ценнейший опыт по хирургии уха.И все это благодаря потрясающим докторам отделения UPENN, предоставивших мне такую возможность.
Кстати височные кости в США очень дорогие - UPENN их приобрел, по словам доктора Ли, за $1200 за штуку.
Член Американской Академии Отоларингологии - Хирургии Головы и Шеи
к.м.н
Аватара пользователя
Ксения Клименко
Врач отделения. УДП РФ
 
Сообщения: 2047
Зарегистрирован: 17 июл 2008, 00:18
Откуда: Москва

Re: Стажировка в Филадельфии 2012

UNREAD_POST Ксения Клименко 18 мар 2012, 01:04

По пути домой зашла с магазин.
Мультивитамины для детей (попросили привезти)

Изображение

Заодно закупилась "дошираками" на случай голодовки

Изображение

Кстати в США много продуктов продается для диабетиков. Вот купила попробовать сладости с низким содержанием углеводов.

Изображение

Изображение
Член Американской Академии Отоларингологии - Хирургии Головы и Шеи
к.м.н
Аватара пользователя
Ксения Клименко
Врач отделения. УДП РФ
 
Сообщения: 2047
Зарегистрирован: 17 июл 2008, 00:18
Откуда: Москва

Re: Стажировка в Филадельфии 2012

UNREAD_POST Ксения Клименко 19 мар 2012, 00:37

Сегодня воскресенье, прокатилась на метро до конечной станции. На самом деле там находится большущий магазин медицинской одежды, но он оказался закрыт. В США в выходные большинство магазинов не работает.

Это станция метро "40th Street". Линии метро проходят по главным улицам Филадельфии. В данном случае линия проходит по Market Street, а ее перпендикулярно пересекают улицы с номерными названиями. Так построены улицы большинства городов Америки. Поэтому очень просто ориентироваться. Правда, главные улицы очень длинные и имеют более 10 тысяч домов.

Изображение

Не смогла не сфотографировать.

Изображение

Ветеринарная клиника.

Изображение
Член Американской Академии Отоларингологии - Хирургии Головы и Шеи
к.м.н
Аватара пользователя
Ксения Клименко
Врач отделения. УДП РФ
 
Сообщения: 2047
Зарегистрирован: 17 июл 2008, 00:18
Откуда: Москва

Re: Стажировка в Филадельфии 2012

UNREAD_POST Ксения Клименко 21 мар 2012, 21:18

После посещения курса по диссекции височной кости очень захотелось сходить на операции на ухе. Первая операция была кохлеарная имплантация. Ее делал ординатор, а в конце сам электрод в улитку устанавливал доктор Bigelow, заведующий отделением отохирургии. Самый сложный этап операции - это расширение фациального кармана, который как известно находится между лицевым нервом и хордой тимпани. Ординатор медленно шаг за шагом стачивал заднюю стенку наружного слухового прохода, чтобы найти очертания лицевого нерва. Я и доктор Bigelow с напряжением следили за процессом до того момента, как внезапно завопил монитор лицевого нерва и началось кровотечение - признак повреждения лицевого нерва. Доктор Bigelow спокойным голосом произнес: " Теперь я" и продолжил операцию. Он очистил лицевой нерв от кости и обнаружил, что есть небольшое повреждение его капсулы, но сам нерв цел. Операция закончилась успешно.
Позже во время ланча доктор Bigelow объяснил, что осознанно не стал прерывать ординатора, чтобы учился на своих ошибках. Но он не стал бы этого делать, если бы не был уверен в успешном исходе операции.

Заключительный этап операции. Электрод установлен в улитку. Если присмотреться, виден обнаженный лицевой нерв.

Изображение

Кроме этого я посмотрела несколько тимпанопластик. Во всех случаях в качестве графта была взята височная фасция и операции выполнялись заушным доступом.

В тот же день оперировал доктор Палмер. Проводились обычные полисинусотомии по поводу полипоза. Во всех случаях операция проводится в сухом операционном поле.
На картинках видно очищенное основание черепа и полное отсутствие кровотечения.

Изображение

Изображение

Лобный карман и лобная пазуха после расширения соустья

Изображение

Видна верхняя стенка лобной пазухи - осмотр 70-градусным эндоскопом

Изображение

Необычная форма медиальных стенок орбит

Изображение

Еще обращает на себя внимание очень низко расположенное основание черепа в области задних решеток

Изображение

Эта куча эндоскопических инструментов предназначена для одной операции

Изображение

Множество различных видов шовного материала

Изображение

По пути домой

Изображение

Один из множества спортивных центров Филадельфии

Изображение

Такие деревья растут по всей Филадельфии. Бутоны только распустились. Это Сакура

Изображение

Уже почти дома

Изображение
Член Американской Академии Отоларингологии - Хирургии Головы и Шеи
к.м.н
Аватара пользователя
Ксения Клименко
Врач отделения. УДП РФ
 
Сообщения: 2047
Зарегистрирован: 17 июл 2008, 00:18
Откуда: Москва

Re: Стажировка в Филадельфии 2012

UNREAD_POST Ксения Клименко 23 мар 2012, 10:52

Оперирован пациент, которого в течение последнего месяца беспокоила выраженная головная боль справа, онемение правой половины головы. Это первая КТ, которая была произведена в начале лечения. Проводилась массивная консервативная терапия с антибиотиками, стероидами, но безуспешно. Повторно была произведена МРТ, на которой картина несколько усугубилась. Учитывая одностороний процесс, его латеральное распространение, характерное растяжение стенок клиновидной пазухи подозревали мукоцеле. Для обеспечения широкого доступа и облегчения послеоперационного ухода была произведена сфеноэтмоидэктомия и гайморотомия справа. Оперировал доктор Адаппа. В клиновидной пазухе действительно оказалось мукоцеле.

Изображение

В промежутке между ринологическими операциями я сбегала в другое здание Perelman Building, чтобы повидаться с моей подружкой Наташей Мирзой

Natasha Mirza, MD

Директор Центра патологии голоса и глотания Больницы Университета Пенсильвании, профессор оториноларингологии - хирургии головы и шеи

Изображение

Она возглавляет отделение фониатрии и проводит все фониатрические процедуры и операции, которые в принципе существуют. В этом году она приедет ко мне в гости в Москву.
На фотографии запечатлен момент удаление онкологического образования голосовой складки с помощью лазера. Оперирует ординатор 3 года. Лазер сопряжен с операционным микроскопом.

Изображение

Все люди в операционной во время работы лазером превращаются в инопланетян.

Изображение

А это вообще удивительный случай. Необычайно интересная, правда длительная, операция.
Обратился пациент с жалобами на головную боль и перенесшим менингит и абсцесс головного мозга в течение последних 6 месяцев. 20 лет назад у пациента была черепно-мозговая травма (с переломом стенок лобной пазухи), что нельзя не заметить на снимках КТ.
Видно, что имеется обширный дефект задней стенки лобной пазухи, тотальное ее затемнение, дефект крыши основания черепа. Пациента решили взять на операцию, чтобы исключить мукоцеле и в случае наличия менингоцеле, произвести пластику дефекта.

Изображение

Изображение

Изображение

Изображение

Для обеспечения широкого доступа была произведена двусторонняя тотальная синусотомия. Задача хирурга была максимально вскрыть все пазухи вокруг данного образования, а только потом разбираться с тем, что это такое. Доступ в лобную пазуху был успешно осуществлен кпереди от образования. Все шло отлично, до того момента, как доктор Адаппа в очередной раз завел трубку отсоса в правую лобную пазуху, откуда внезапно буквально хлынул ликвор (спинно-мозговая жидкость). Вообще до последнего надеялись, что ликвореи удастся избежать.
На картинке вход в правую лобную пазуху осматривается 70-градусным эндоскопом. Видна твердая мозговая оболочка, выбухающая в просвет пазухи под давлением и характерная прозрачная жидкость. Я так же записала момент осмотра дефекта на видео, где прекрасно видна пульсация все этого дела.

Изображение

Стало ясно, что операция затягивается. было принято решение произвести расширенную фронтотомию по Draf III, что подразумевает полное удаление дна лобных пазух с двух сторон и их объединение в одну полость. Для этого используется назальная дрель и щипцы, изогнутые на 90 градусов. Операция считается одной из самых сложных с хирургии носа и пазух. 
Вот, что получилось - осмотр 70-градусным эндоскопом лобных пазух с двух сторон.

Изображение

Дефект закрыт костью и свободным лоскутом мукоперихондрия, взятых с перегородки носа.

Изображение

В соседней операционной доктор Палмер боролся с аденокарциномой левой орбиты, проросшей в полость носа. Безусловно в данном случае есть все показания для удаления глаза, однако пациент категорически от этого отказался. Цель операции - декомпрессия орбиты.

Изображение
Член Американской Академии Отоларингологии - Хирургии Головы и Шеи
к.м.н
Аватара пользователя
Ксения Клименко
Врач отделения. УДП РФ
 
Сообщения: 2047
Зарегистрирован: 17 июл 2008, 00:18
Откуда: Москва

Re: Стажировка в Филадельфии 2012

UNREAD_POST Ксения Клименко 24 мар 2012, 01:10

Сегодня у меня был день хирургии уха. После пройденного курса диссекции височной кости меня прямо потянуло к ушам.
Тем более интересно, что сегодня было целых 2 кохлеарных имплантации. В обоих случаях - по поводу прогрессирующей сенсоневральной тугоухости. Наиболее сложный этап операции - это задняя тимпанотомия, когда высверливается отверстие между лицевым нервом и хордой тимпани. Шаг в сторону и операция может закончиться катастрофой - парезом лицевого нерва, чего боятся, наверное все отохирурги. Между этими двумя нервами пространство всего 2-2,5 мм! Каждая кохлеарная имплантация заняла не более часа и была выполнена виртуозно. Кстати, после установки кохлеарного импланта обязательно следует этап его проверки на компьютере, для чего в операционную приглашаются специалисты-сурдологи. Но здесь никто в операционную не пришел - эту проверку аудиологи ЛОР-отделения произвели дистанционно (тем более, что они работают в другом здании), подключившись по компьютерной сети.
В конце операции накладываются косметичесие швы - прямо заглядение. Шовного материала не жалеют. На каждый стежок отдельная нитка с иглой.

Изображение

Изображение

За кохлеарными имплантациями следовала мастоидэктомия wall-up (с сохранением задней стенки) с тимпанопластикой по поводу холестеатомы.Я с аслаждением наблюдала за операцией, настолько все было прекрасно видно на большом экране, все движения хирурга были четкими и слаженными. Холестеатома занимала полностью антрум и барабанную полость до слуховой трубы. Так же производилась задняя тимпанотомия, быда удалена разрушенная наковальня и головка молоточка, полностью холестеатома была аккуратно отсепарована от хорды, tensor tympami, барабанной части лицевого нерва и удалена одим конгломератом. Поскольку передние отделы барабанной полости визуализировались плохо из-за сохраненной стенки слухового прохода, в ход пошел ушной 30-градусный эндоскоп. Кстати отоэндоскопию во время ушных операций в UPENN применяют очень часто. И делается это, чтобы заглянуть "за угол", что не позволяет сделать микроскоп.
Во время сверления височной кости используется очень удобная система ирригации-отсасывания. Вода подается по системе капельницы, правда с большим диаметром трубок и хирург нажимает на резиновый переходник, когда ему необходимо оросить операционное поле. Таким образом легко регулируется поток жидкости.
Изображение

Сегодня пятница - по традиции день трансоральной роботической хирургии или сокращенно TORS. Ее впервые разработали здесь - в ЛОР-отделении UPENN.
Пациента оперирует робот. Ассистент лишь держит отсос.

Изображение

А за пультом управления сидят два хирурга и работают в 4 руки. Справа - заведующий ЛОР-отделения доктор Bert O'Malley, один из основоположников TORS.
Изображение
Член Американской Академии Отоларингологии - Хирургии Головы и Шеи
к.м.н
Аватара пользователя
Ксения Клименко
Врач отделения. УДП РФ
 
Сообщения: 2047
Зарегистрирован: 17 июл 2008, 00:18
Откуда: Москва

Re: Стажировка в Филадельфии 2012

UNREAD_POST Ксения Клименко 25 мар 2012, 00:34

Сегодня выходной, я как следует выспалась и отправилась по магазинам. В первую очередь мне нужен был магазин медицинской одежды, поэтому я села на метро и поехала на конечную станцию "69th Street". Поезд ездит очень быстро и поездка заняла не боле 15 минут. В дороге я фотографировала настоящую Америку, и чем дальше я отъезжала от центра, тем тоскливее мне становилось.

Изображение

Вход в метро на конечной станции.

Изображение

Нужно сказать, что линии метро на периферии Филадельфии проходят на уровне второго этажа и можно заглядывать в окна жилых домов прямо из вагона.

Изображение

Большинство домов, мягко говоря, выглядят не очень. Может быть это и есть те районы, куда не заходит полиция?

Изображение

Изображение

Подъезжаем к конечной станции.

Изображение

Изображение

Здесь жизнь веселее - сплошные магазины, большинство - спортивные со смешными ценами.

Изображение

Пофотографировала витрины.

Изображение

Изображение

Изображение

Изображение

Зашла в огромный спортивный магазин. Цены порадовали!

Изображение

Изображение

Изображение

Изображение

Изображение

Изображение

Изображение

Изображение

Изображение

Изображение

Изображение

Один из множества вагончиков-ресторанчиков.

Изображение

Цены - судите сами.

Изображение

Изображение

А это моя антиграмурная китайская забегаловка.

Изображение

Вышла от туда вот с такой порцией вкусной еды.

Изображение

В спортивном магазине купила большую сумку adidas за 35$ и перчатки за 40$

Изображение

Ну и немножко ограбила магазин медицинской одежды. Ботинки - последний писк моды. Кожаные и с ортопедической подошвой.

Изображение

Изображение
Член Американской Академии Отоларингологии - Хирургии Головы и Шеи
к.м.н
Аватара пользователя
Ксения Клименко
Врач отделения. УДП РФ
 
Сообщения: 2047
Зарегистрирован: 17 июл 2008, 00:18
Откуда: Москва

Re: Стажировка в Филадельфии 2012

UNREAD_POST Ксения Клименко 26 мар 2012, 01:02

Сегодня воскресение и я собралась в зоопарк. Оказалось, что мне до него пешком всего 20-30 минут - ну как же не сходить! Особенно меня вдохновили картинки с сайта филадельфийского зоопарка, как оказалось, первого зоопарка Америки. Я представила, как буду целый день гулять по бескрайним его просторам, а лучше даже ездить на специальном экскурсионном трамвайчике… Погода сегодня установилась совсем унылая, ветреная и все казалось, что нагрянет дождь. Но меня это не смутило. Я с гордостью отправилась в сторону намеченной цели по безлюдным улицам, мимо некрасивых двухэтажных домов как будто заброшенных американских районов. Через 30 минут я вышла на железнодорожный мост и, если бы не картинки зверей на его ограждениях, я бы точно повернула обратно. В предвкушении ярких красок зоопарка я ускорила шаг. Дойдя до ближайшего здания - будки, я рассмотрела невзрачную надпись "добро пожаловать в зоопарк" я повернула к ней. Пройдя через обыкновенные железные ворота, я увидела что-то похожее на кассу, и все еще не веря своим глазам спросила у сидящего в будке, который как мне показалось, сильно моему появлению обрадовался: "Is it a Phiadelphia Zoo entrance?". Но после ответа "YES", надежда, что я ошиблась адресом, рухнула.
Итак цикл программ "Антигламурная Америка" продолжается.

По дороге в зоопарк.

Изображение

Вот оказывается из чего сделаны "кирпичные" дома

Изображение

Невзрачные улицы, на которых встречаются яркие краски

Изображение

Изображение

Изображение

Мост, где поняла, что я на правильном пути

Изображение

Вход в зоопарк

Изображение

Зеленый домик - это касса на карусель

Изображение

Дорожка вдоль тесных вольеров для животных

Изображение

Этот залетный зверь чувствует себя явно прекрасно

Изображение

А вот и первое, увиденное мной животное в неволе

Изображение

Жирафики, кажется, довольны жизнью

Изображение

Изображение

Изображение

Изображение

В поисках ушастых

Изображение

Это чудо в любых условиях чувствует себя хозяином положения

Изображение

В большинстве вольеров было пусто - видимо животные спрятались от непогоды.

Изображение

Встречаются загадочные помещения, где посетителей развлекают фильмами о животных

Изображение

Указатели обещают встречу с тигром

Изображение

А вот и он

Изображение

А это его вольер

Изображение

Птички, кстати, живут вне вольеров и посетителей не боятся

Изображение

Обезьянкам явно тесно и скучно

Изображение

Ну где же быть кошке, если не выше всех

Изображение

Зоопарк я обошла минут за 20, с учетом остановок у вольеров. Билет, кстати, стоил 18$. Но мне не жалко, может это поможет животным.

Изображение

По пути домой пофоткала дома, которые сдаются в аренду

Изображение

Это уже ближе к дому. Одно из множества зданий второго известного университета Филадельфии Drexel University

Изображение

А это кафешка, пользующаяся бешеной популярностью у населения и я решила зайти на разведку. Оказалось, что мест нет, но меня посадили уже через 5 минут.

Изображение

Выбор блюд был традиционным - бургеры или сэндвичи.

Изображение

В Филадельфии отлично решены проблемы с парковками. Таких многоэтажных парковок даже слишком много.

Изображение

СVSpharmacy - самая крупная сеть супермаркетов в Филадельфии. В основном здесь продаются хоз. товары и лекарства. Продуктов мало, но на завтраки - в самый раз.

Изображение

Изображение

Изображение

а это уже готовый амлет - осталось вылить на сковороду и готово!

Изображение

Шевроле Камаро пользуется большой популярностью в США, как лет 7 назад Форд Мустанг, правда разница мало различима

Изображение

Свадьба

Изображение

Давно хотела зайти в спортивно-походный магазин. Каждый день идя на работу, мимо него прохожу, и постоянно нет времени. Здесь цены ближе к гламурным

Изображение

Изображение

Изображение

Изображение

А это огромный книжный магазин UPENN. На первом этоже продается множество сувениров и одежды с соответствующей символикой

Изображение

На втором этаже множество книг и большие читальные залы, как в библиотеке. Можно брать любые книги и заниматься.

Изображение

А самое главное, здесь есть внушительных размеров кафе, где можно за чашечкой кофе и чизкейком читать любые книги из магазина. За таким занятием можно и целый день провести!

Изображение

Нашла множество полок с медицинскими книгами, многие из которых у меня уже есть.

Изображение

Изображение
Член Американской Академии Отоларингологии - Хирургии Головы и Шеи
к.м.н
Аватара пользователя
Ксения Клименко
Врач отделения. УДП РФ
 
Сообщения: 2047
Зарегистрирован: 17 июл 2008, 00:18
Откуда: Москва

Re: Стажировка в Филадельфии 2012

UNREAD_POST Ксения Клименко 27 мар 2012, 02:54

Об этом случае я подробно рассказывала несколько дней назад - необычайно сложная операция по удалению части опухоли головного мозга через нос совместными усилиями рино и нейрохирургов.Это дооперационные снимки пациентки.
Ксения Клименко писал(а): Изображение

Изображение

Изображение



А это через 3 дня после операции. Судя по снимках результаты операции превзошли все ожидания. Сохранился лишь небольшой участок опухоли, расположенный латерально. Следующий этап - удаление остатков опухоли транскраниально. Кстати, у пациентки полностью восстановилось зрение.
Изображение

Сегодня понедельник - операционный день доктора Палмера. Он оперировал нескольких пациентов с полисинуситами - проводилась эндоскопическая хирургия ОНП в лучших традициях. Доктор Палмер не только виртуозно оперирует, но и очень быстро, при этом всегда производит широкую антростомию, фронтотомию. Не колеблясь, пускает в ход назальную дрель, если другими способами не удается широко вскрыть лобную пазуху. В конце операции по полости носа пациента доктора Палмера можно изучать анатомию - основание черепа, медиальные и нижние стенки орбит, решетчатые артерии - все скелетировано; заглядывая в лобные карманы, всегда можно увидеть все стенки лобных пазух.
Вот так выглядит лобная пазуха, соединенная с супраорбитальной клеткой, оперированная по Draf IIb - осматривается 70-градусной оптикой. Кстати, доктор Палмер предпочитает ставить зеленый фильтр на экране, чтобы геморрагия не бросалась в глаза. Хотя, я еще не разу кровотечения во время FESS в UPENN не видела.


Изображение

Изображение
Член Американской Академии Отоларингологии - Хирургии Головы и Шеи
к.м.н
Аватара пользователя
Ксения Клименко
Врач отделения. УДП РФ
 
Сообщения: 2047
Зарегистрирован: 17 июл 2008, 00:18
Откуда: Москва

Пред.След.

Вернуться в Ординаторская

Кто сейчас на конференции

Сейчас этот форум просматривают: нет зарегистрированных пользователей и гости: 8

cron