Итак, сегодня 30 августа, я на месте в UPENN и буду здесь до 2 октября
Бэйджик и магнитный ключ в одном флаконе. От поликлиники, всего лор отделения, отделения скорой помощи, операционных и множества других дверей
Оперировал сегодня Палмер - всё в лучших хирургических традициях Операционные мне напоминают кабину инопланетного челнока. Хирурги творят чудеса. Все наши высокотехнологичные операции здесь делаются рутинно.
Поразило рабочее место анестезиолога. ВСЕ МАНИПУЛЯЦИИ ДЕЛАЕТ РОБОТ, а оператор (анестезиолог) контролирует. Перед операцией, когда подают больного, оператор заносит в этого робота номер эл. истории болезни пациента. Робот "находит" пациента в эл. архиве, получает все данные ииииии..... рассчитывает дозы, сам решает когда нужно их ввести, вводит, "дышит", "качает", выходит в интернет и предлагает оператору посмотреть на новую колл. купальников и т.д...... Всё, что этот робот делает, он фиксирует в своей памяти и заносит везде где это нужно. Анестезиолог ничего не пишет и не считает. Робот сам будит пациента. После 3-х часовой общей анестезии у нас пациент проснулся за 1-2 минуты.
У пациента опухоль лобной пазухи с проникновением в полость черепа. Когда добрались до опухоли важно было понять, доброкачественная она или нет. От этого зависит объем вмешательства. Но и это не составило проблемы. В США практикуется экспресс гистологическая диагностика замороженного материала. Материал передают в отделение патологической анатомии, где через 5 минут дают результат. Гистолог звонит в операционную и по громкой связи зачитывает результат. Оказалось, что это рак. Продолжили совместно с нейрохирургами. Операция длилась около 5 часов, вскрывали черепную коробку, проводили пластику твердой мозговой оболочки специальным материалом «Durepair» фирмы Medtronic и проводили пластику дефекта черепной коробки металлической сеткой.
ОГО!
Найдите лобные пазухи
Активно применяют
Мне выдали хирургический костюм, в котором ходят хирурги больницы Hospital of UPENN, костюм мне подарили. Поэтому я абсолютно не выделяюсь из массы американских хирургов. Самое смешное, что американские врачи прямо из дома приходят уже облаченные в хирургические костюмы. На улицах Филадельфии то и дело встречаются "странные типы" в хирургических костюмах, кроссовках и рюкзачками за спиной. Так даже заведующий отделением ходит (Dr. O'Malley) - известный и состоятельный американец. Я тоже так прихожу в клинику.
Если тебе холодно в операционной - одевай свитерок! Какие могут быть вопросы?
Роботическая хирургия - это последнее достижение малоинвазивной хирургии. Суть заключается в том, что пациента оперирует робот, возможности которого в несколько раз превышают возможности рук хирурга. Хирург сидит за специальным пультом, смотрит в бинокуляр, куда выводится 3D изображение операционного поля, и управляет роботом. У робота 4 руки. При этом хирург может находиться на значительном расстоянии от пациента до 10 км. Ему не нужно быть стерильным, а удобное кресло и положение позволяет производить длительные операции. Роботическая хирургия активно применяется в урологии, гинекологии, общей хирургии и ЛОР. В ЛОР это направление называется TORS - Transoral Robotic Surgery (трансоральная роботическая хирургия). Это дало возможность удалять обширные новообразования глотки и гортани без наружных доступов - через рот. В основном это касается онкологической оториноларингологии. Самое потрясающее, что пионером роботической хирургии в Мире является ЛОР-отделение UPENN, а именно Dr. Gregory и Dr. O'Malley, с которыми мне посчастливилось познакомиться. Именно они разработали и внедрили в практику роботическую систему Da Vinci, единственную в своем роде.
Я была "ведомым" хирургом и сидела в своей кабине. "Ведущий" хирург оперировал, а я всё наблюдала в свои мониторы. Изображение 3D и у меня создалось полное впечатление того, что я нахожусь прямо на самой миндалине, которую удаляли. (слава богу, что это была не урологическая или гинекологическая операция
) Всю операцию мне казалось, что "ведущий" хирург проткнёт меня или просто ударит инструментом по голове, так как весь набор инструмента "кружил" вокруг меня. Иногда хотелось помочь "ведущему" - взять руками миндалину и приподнять край, чтобы он мог зацепиться... (такие впечатления от 3D). Скажу так, 3D в кино - полный отстой. Ходить на 3D фильмы нужно в кабину робота ДаВинчи, правда все фильмы здесь "показывают" медицинские
Опухоль шеи.
Проводилась обычная операция с широким вскрытием шеи, обнажением сонной артерии, мышц и сосудов. С целью гемостаза проводилось клиппирование сосудов, клипсов не жалели. Так же проводилось клипирование некровоточащих сосудов тонзиллярной ниши предыдущей операции, для того, чтобы, по словам хирурга, спокойно спать ночью.
Докладываю. В операционную можно заходить в любой обуви и прямо с улицы. В операционную нельзя заходить только в мед. халате.
Например, я облачилась дома в хирургический костюм и кроссовки Найк. В таком виде я пришла/приехала на работу и пошла сразу в операционную мыться. На всяк. случай накинула "дождевик" и стою оперирую в своих кроссовках Найк и т.д.....
Здесь я живу. Живу в уютной квартирке в 25-минутах ходьбы от UPENN, в которой все есть для жизни, в том числе бесплатный высокоскоростной интернет. Хозяева квартиры - художники, живут по-соседству. Очень милая пара. Город - типичный американский. Центр города в небоскребах, остальные районы одноэтажные. Основная достопримечательность Филадельфии - это UPENN - Университет Пеннсильвании - первый университет Америки, очень престижный. UPENN занимает огромную территорию, которая называется University City. Моя квартирка находится именно в университетском городке.
В Филадельфии белок больше, чем в Москве ворон
Прошло три дня моего пребывания в клинике. Меня прикрепили к доктору Dr. Adappa из отделения ринохирургии и я хожу за ним по пятам. Он через день консультирует в клинике (clinic - так они называют консультативное отделение), а в остальные дни оперирует. ЛОРы в Америке сильно отличаются от российских. Во-первых, они не занимаются такими "мелкими" проблемами, как острый гайморит, отит, ангина, серные пробки и другие. Этими проблемами занимаются терапевты (general practitioner). Кроме этого, ЛОРы в США лечат не только ухо, горло и нос, но и всю голову и шею. Фактически - это челюстно-лицевые хирурги. Так же ЛОРы в США занимаются онкологией области головы и шеи. Специальность называется - оториноларингология - хирургия головы и шеи. Эта специальность - третья по престижности из всех медицинских специальностей в США.
Я через день либо в клинике на консультативном приеме, либо в операционной. Операционная - вообще на гране фантастики! Только в одной операционной я насчитала 10 мониторов! Я присутствую на всех операциях, со мной все приветливы, отвечают на все вопросы и задают вопросы про Россию. Например, а чтобы сделали в России в аналогичном случае? Все меня по-началу принимают за студента и очень удивляются, что я уже attending physician, говорят, что я молодо выгляжу
На трупах оперировать не дают, т.к. для этого существуют курсы, да и у них очень строго с трупами. Зато вчера меня пригласили присоединиться к группе по роботической хирургии в рамках курса абсолютно безвоздмездно. Этот курс у них стоит больших денег, поэтому мне было вдвойне приятно! Более того, меня еще и покормили нахаляву вместе с группой. Группа состояла из врачей из других городов США. Сегодя суббота и впереди 3 дня выходных, т.к. понедельник в США - день труда.
Филадельфия
Это трамвай. Ехал по улицам, а потом спустился в метро и поехал под землёй по путям метро
Прогулка по городу
Свадьба
Виды города
Это не парк, просто центр города
Цапля
Белки везде
Америка - это та страна, где периодически ощущаешь себя неандертальцем, даже учитывая то, что это моя далеко не первая поездка "за океан". Например, зашла я в обычный продуктовый магазин, набрала продуктов (совершенно непривычных для российского желудка), подошла к кассе и …впала в ступор - продавца нет, нигде. Оказывается кассиры - это прошлый век. Сейчас с моде автоматы. Подходишь к автомату, сам себе пробиваешь товары через сканирующее устройство, при этом аппарат приятным голосом комментирует процесс покупки, засовывашь деньги в дырочку или вставляешь карту, получаешь сдачу, чек и все!
Поход в Apple Store тоже оставил неизгладимое впечатление. Магазин огромный, в нем все время толпа народа. Основная масса покупателей тискают айфоны, айпэды, айподы и прочие айштуки. Их лежит на прилавке не меньше пятидесяти - на всех хватает. Сразу ко мне подошел продавец, который мне подробно ответил на все вопросы об айфонах и айпэдах. Нужно сказать, что такого качественного обслуживания я нигде еще не встречала. Наверняка для продавцов Apple существуют обучающие школы по общению с клиентами. Через 2 минуты после заказа необходимых гаджетов, продавец подошел ко мне с заветными коробочками и началось самое интересное. Я ожидала, что мы пойдем к кассе, но не тут то было. Продавец тут же своим айфоном просканировал штрих коды того, что я купила, прокатал мою пластиковую карту через тот же айфон, попросил меня расписаться пальцем на экране и все! Чек мне пришел на e-mail.
Apple Store
Покупки из магазина Apple
Наблюдать за работой американских ЛОРов - это очень полезно и познавательно. Врачи действительно работают много, операции начинаются в 7:15. Заканчиваются - как повезет: может в 18:00, а может и затянуться до позднего вечера. Дежурят врачи на дому - если что, придется ночью приехать в клинику. Больше работают ординаторы, поскольку кроме практической работы в отделении им необходимо выступать на конференциях и заниматься научными изысканиями. А это серьезно, фуфло не напишешь, как в России, с интернета доклад не скачаешь.
Кроме меня, в отделении стажируются еще 2 врача - один из Китая, другой из Японии. Оба приехали на 6 месяцев, но я такой роскоши себе позволить не могу.
Я познакомилась с директором постдипломного образования врачей UPENN, подарила ему бутыль водки Мы как раз пообщались на предмет ординатуры, однако он сказал, что попасть в ЛОР в США практически нереально.
Я познакомилась со многими врачами, ординаторами и fellow. Все приветливы и общительны.
Добавлю фото анестезиологического оборудования
А это чудо техники я увидела в коридоре и несмогла пройти мимо. АИК
Анестезист вообще расслабился
Читает IPad
Навигация. К новому году обещают поставить и в наше отделение
О том, что выше, только подробно ЛОРы в Америке (ENT - ear, nose and throat) сильно отличаются от российских. Во-первых, они не занимаются такими "мелкими" проблемами, как острый гайморит, отит, ангина, серные пробки и другие. Этими проблемами занимаются терапевты (general General practitioner). Кроме этого, ENT лечат не только ухо, горло и нос, но и всю голову и шею. Фактически - это челюстно-лицевые хирурги. Щитовидная железа - так же во владении ENT. Кроме этого ENT занимаются онкологией области головы и шеи. Специальность называется - оториноларингология - хирургия головы и шеи (Otorhinolaryngology - Head end Neck Surgery). Эта специальность - третья по престижности из всех медицинских специальностей в США. К ENT пациенты попадают либо в запущенных случаях, либо при отсутствии эффекта от консервативного лечения, либо при наличии опухоли, требующей хирургического удаления.
Как я уже писала выше, меня прикрепили к доктору Dr. Adappa из отделения ринохирургии и я хожу за ним по пятам. Он через день консультирует в клинике (clinic - так они называют консультативное отделение), а в остальные дни оперирует. В первый день я просидела в клинике. Каждого пациента сначала осматривает ординатор (resident) или fellow (fellowship - это необязательная специализация после ординатуры). После этого приходит врач отделения, fellow рассказывает ему историю заболевания, после чего врач осматривает больного и выносит вердикт. Каждый раз, как мы заходили в кабинет, доктор Адаппа меня представлял пациенту. Я так понимаю, что это положено. Было интересно.
Все операционные находятся на одном этаже - в операционном блоке. В блоке более 50 операционных. У каждого отделения свои операционные - у ЛОР- отделения их около 7. На этом же этаже находятся отделение анестезиологии, предоперационное помещение (где пациенты и их родственники ждут, когда их увезут в операционную) и recovery room, где пациенты приходят в себя после наркоза. Пациенты друг от друга отделены шторками. Палат, как у нас в России, у них нет.
Операционный блок - это что-то фантастическое. В одной операционной я только насчитала 10 мониторов - 4 - у анестизолога, один большой ЖК экран на который дублируются анестезиологические показания (ЭКГ, ЧСС, АД и тд) для хирурга, один - для просмотра снимков, один - с компьютером для ведения электронной истории болезни, 2 - от эндоскопической стойки, один - от навигационной системы. Наркозный аппарат раза в 4 больше и навороченнее нашего (хотя у нас только их закупили). На больного тратиться неимоверное количество расходных материалов и абсолютно ничего не экономится (мы бы месяц это использовали, не меньше). Больной укутывается в кучу одноразового белья, на ноги одеваются специальные манжеты, которые присоединяются к аппарату, создающему давление (в России в лучшем случае бинтуют
), даже подушка под голову одноразовая. Чтобы руки больного не мешали хирургу, они кладутся вдоль туловища, сверху накладываются специальные поролоновые подушки, а только потом все это закрепляется ремнями. Больной накрывается одноразовым одеялом в которое нагнетается теплый воздух. Внутривенный катетер имеет 10 разветвлений. В катетер вставляется куча капельниц, которые подключаются в специальный аппарат, который автоматически вводит лекарства в вену. Основную работу анестезиолога выполняет анестезист - он интубирует, ведет анестезию и экстубирует больного. Анестезиолог иногда (!) заглядывает в операционную и проверяет, все ли в порядке.
После того, как больной интубирован, операционный стол разворачивается в противоположную сторону, чтобы анестезиологическое оборудование и анестезиолог не мешали хирургам. У анестезиолога стоит специальный шкафчик на колесах, где хранятся анестезиологические препараты. К шкафчику приделан монитор и компьютер. Если нужно взять препарат, выдвигается ящичек как в кассовом аппарате и это фиксируется в компьютере. Анестезист набирает препарат в шприц и наклеивает на него готовую маркировку с названием лекарства.
Время подготовки к операции занимает не меньше 40 минут. Все это время больной находится в наркозе. За это время fellow привозит необходимое оборудование в операционную. В специальном помещении операционного блока находятся навигационные системы - только их было не меньше 10 штук! Мы схватили первую попавшуюся и повезли в операционную. Настроили оборудование, нашли снимки и поместили их в навигационную систему. Как только все было готово, появился хирург. Операция проводилась не спеша. Вообще я заметила, что во время операций хирурги никогда не спешат. Они могут остановиться, чтобы рассказать смешную историю, размыться, чтобы поговорить по телефону и выйти из операционной по каким-то делам. Никого не заботит время анестезии - ни хирурга, ни анестезиолога. Не разу не слышала, чтобы анестезиолог спросил хирурга, на сколько по времени планируется операция. Если операция сильно затягивается, а рабочий день анестезиолога заканчивается, его сменяет дежурный анестезиолог.
Бахилы на ноги никто не одевает. В операционной все находятся в уличной обуви. Переобуваться после улицы не принято. Да и вообще стерильность до фанатизма не соблюдается. Стерильная операционная сестра может запросто похлопать по плечу проходящего мимо человека.
Все эндоскопические операции проводятся только с навигацией. На каждой операции используется 70-градусная оптика. Самый важный ориентир при FESS - это основание черепа. Если необходимо вскрывать клиновидную пазуху, что сначала вскрываются решетки, затем клиновидная пазуха (через решетки). Клиновидная пазуха вскрывается вверх в до основания черепа, по которому ориентируются в дальнейшем. Основание черепа вычищается под чистую с помощью кусающих инструментов. Обычные некусающие блексли используются только для того, чтобы вытащить ранее откусанный кусок. Полностью очищается орбитальная стенка от решетчатых пластинок. Широко вскрывается лобная пазуха по методу Штаммбергера. Используемые салфетки, тампоны, турунды - готового производства. Все они тщательно подсчитываются. Для этого используется специальный одноразовый пакет с кармашками. Использованные салфетки раскладываются по кармашкам. После заполнения, пакет сворачивается, на него наклеивается номер и сдается. Все используемые турунды имеют веревочки.
Вчера в клинике было мало народу, поэтому я пошла в операционную, где был день роботической хирургии. Только в ЛОР-операционный 2 робота Da Vinci. Это было потрясающе! Операцию проводил зав. отд. Dr. O’ Malley и зав. отделом хирургии головы и шеи Dr. Gregory. Оба являются легендарными хирургами. Проводилось удаление рака глотки с помощью робота. После удаления опухоли, решили, что необходимо еще удалить кусок ткани. После этого, этот кусок ткани пришили к удаленной опухоли. Потом хирург и я пошли в отделение патологической анатомии, где провели гистологическое исследование удаленной опухоли, чтобы убедиться, что удалена вся опухоль. Нужно сказать - это это был рак небной миндалины. Показанием стало то, что одна миндалина отличалась от другой, хотя я бы не сказала, что она выглядит нетипично. Когда мы вернулись в операционную, больной все еще нас «ждал», находясь в наркозе, анестезист читал IPad и пил кофе .
Филадельфия
Вход в метро
Вкусняшки для домашних животных. Корма, которые мы даём своим животным, в США никто не знает, даже премиум класс.....
Эти корма дали бесплатно "на пробу"
Периодически буду писать цены на жизнь в СШАКорм для котов. Самый крутой - $20 за огромный мешок
Кроссовки Nike $45 , самые модные "Air Max 90" - $70. Перед UPENN покупала в Москве через инет - магазин за 4500р
Гемостатические полоски