Накануне поездки мне уже не верилось, что я смогу вырваться из Москвы в Брюссель – вулкан то и дело отменял рейсы один за другим. Даже возникла идея ехать поездом или на авто, что оказалось практически неосуществимо – либо виза не соответствовала срокам предполагаемого въезда в шенген, либо пришлось бы терять целый день обучения. Но удача мне улыбнулась, и я без каких-либо препятствий покинула российскую землю. Летела я авиакомпанией «Брюссельские Авиалинии». Электронный билет, купленный в сроки раннего бронирования, он-лайн регистрация перед вылетом – вот, что необходимо, чтобы пропустили без очереди через стойку бизнес класса и посадили на лучшие места. Оказывается, если следовать моей схеме, то соседние места по-возможности оставляют свободными. Мелочь, а приятно! Кормили много и вкусно, постоянно носили напитки, так что 3,5 часа полета пролетели незаметно. Преодолев паспортный контроль и получив багаж, я отправилась на поиски такси. К сожалению, организаторы курсов трансфер из аэропорта не обеспечивают. Не успела я дойти до стойки «городского такси», как ко мне подошел местный водила и предложил домчать меня до гостиницы за 40 евро. Поскольку цена не отличалась от стандартной, я согласилась. Выезжая со стоянки аэропорта, мой водитель пристроился к бамперу впереди идущей машины и проехал через шлагбаум! Вот уж не думала, что такое бывает в центре Европы. Как ни странно, доехали мы до гостиницы без приключений. Отель Ibis Atomium Expo расположился на окраине Брюсселя, недалеко от клиники. Так же в 15 минутах ходьбы от отеля находится один из символов Брюсселя – Атомиум. Атомиум – это 100–метровое сооружение из алюминия, напоминающее гигантский атом, построенное ко дню всемирной выставки 1958 года.
Атомиум
Удивило, что к парадному входу отеля была буквально пристроена заправка Shell, что составляло единое сооружение (на фото сайта отеля заправки естественно не видно). Правда, запаха бензина не ощущалось, но приятного мало.
Отель с АЗС
Отель
Так же не порадовал WI-FI за 6 евро в час, но выбора не было. Голод можно было утолить только «снэками» за 10 евро за штуку, полноценный ужин отель не предоставлял. Номер оказался современным, достаточно просторным, что сгладило неприятные впечатления.
А теперь о главном. IMESS-2010 – 22-й международный мастеркурс по эндоназальной эндоскопической хирургии, который проводится раз в год на базе Университетской клиники Свободного Университета Брюсселя (University Hospital – Free University Brussels). Организаторы курса: проф. Клемент (Prof. P. Clement) и проф. Мишель (Prof. O. Michel) из Брюсселя. На курс в качестве лекторов были приглашены известные в отоларингологическом мире профессора:
профессор Клоуз (Prof. Close) – руководитель отделением отоларингологии, хирургии головы и шеи Колумбийского университета Нью-Йорка http://www.entcolumbia.org/
профессор Шефер (prof. S. Schaefer) – руководитель отделения отоларингологии Клиники глаза и уха, Нью-Йорк http://www.zocdoc.com/nyee/steven-schaefer-facs-md-2169
профессор Ванг (prof. W. Wang) из Сингапура, проф. Тумфарт (prof. Thumfart) из Австрии, проф. Паскини (prof. Pasquini) из Италии и другие.
Каждое утро 8:30 за мной и другими докторами, проживающими со мной в гостинице, заезжал большой автобус и отвозил в клинику, а после занятий развозил участников по отелям.
Наш автобус
Всего участников курса собралось около 60. Доктора приехали со всего Мира: большинство из Великобритании, несколько коллег из Италии, Греции, один из Турции, Румынии, США, ОАЭ и России. К своему изумлению я на курсе встретила своих соотечественников из:
Барнаула к.м.н. Тимошенский Е.В.
Екатеринбурга проф. Абдулкеримов Х.Т.
Нижнего Новгорода д.м.н. Шахов А.В.
Москвы Авербух В.М
Для многих участников, данный курс был далеко не первым, а скорее 10-м по счету. Многие доктора имели внушительную хирургическую практику, занимали должности от заведующих отделениями до главных врачей клиник. Частые посещения подобных международных курсов среди европейских коллег не случайно – каждому врачу выделяется 10 дней в году для обучения.
Занятия начинались в 8:00 и продолжались до 19:00. Хочется отметить высочайшее качество организации курса, начиная от прекрасного лекционного зала, полностью оборудованного фирмой Karl Storz для проведения подобного рода занятий, заканчивая качеством кофе-брейков и обедов (которые, кстати, всегда были вовремя, несмотря ни на что).
Конференц-зал во время настройки «живой хирургии»
Я и российские коллеги на ряд выше.
Первые 2 дня занятия состояли из лекций с подробным обсуждением материала. Большинство лекций были насыщены полезной информацией, содержали важные теоретические и практические аспекты работы ЛОР-врача. Темы занятий включали помимо FESS, эндоскопическую эндоназальную хирургию гипофиза и новообразований околоносовых пазух с распространением в соседние анатомические области (полость черепа, орбиту и т.п.), хирургию при патологиях слезных путей, эндоназальную декомпрессию глазного яблока при экзофтальме и гематоме, борьбу с риноликвореей и многое другое. Все сообщения содержали массу качественных иллюстраций и видеоматериалов.
На самом деле, не скажу, что я для себя почерпнула много нового в плане FESS, но это благодаря тому, что прочитала огромное количество зарубежных статей и книг. Я лишь убедилась, что все, что пишут в замечательных американских и европейских книгах успешно применяется на практике. Однако были моменты в бельгийских способах хирургии пазух, которые у меня вызвали недоумение или даже разочарование, но об этом позже. Но операции на стыке ЛОР и нейрохирургии, офтальмологии были просто высшим пилотажем. Уже начала мечтать достигнуть этих высот!
Что впечатлило, так это подробное изучение КТ ОНП пациента перед предстоящей операцией с идентификацией множества анатомических структур, включая клетки agger nasi, передние решетчатые клетки I, II, III порядка, супраорбитальные, лобные клетки решетчатого лабиринта, расположение крючковидного отростка и тип его прикрепления, определение глубины обонятельной ямки, латеральных пластинок lamina cribrosa, идентификация передней решетчатой артерии и многое другое.
Достаточно времени было посвящено хирургии лобных пазух с подробным описанием различных техник (объемов) вмешательств - по Draf I, Draf IIa,b, Draf III, операция Лотропа (Lothrop procedure).
Инструменты для успешной эндоскопической фронтотомии (Draf IIa,b).
При этом в теории делался акцент на минимальном повреждении слизистой оболочки лобного кармана с использованием метода «очищения яйца» (“uncapping the egg”) по Штаммбергеру, а на практике позже во время он-лайн операции, проводилось грубое вмешательство, практически вслепую. Кроме этого неприятно удивила эндоскопическая гайморотомия, при которой соустье «нащупывалось» при плохой видимости операционного поля из-за приличной геморрагии. Операцию проводили бельгийцы. За ходом операции вместе с аудиторией наблюдал проф. Шефер и тихо критиковал хирурга. Он сказал, что никогда подобным образом не оперирует, а следует технике Штаммбергера, если только не хочет «прописать» у себя в отделении пациента с развитием рециркуляции слизи в гайморовой пазухе, что часто встречается при подобном способе вмешательства.
Более того во время диссекции трупа австрийский профессор, который проводил демонстрацию, просто меня шокировал, приняв выступ слезного канала за крючковидный отросток после чего попытался его резецировать. Эту оплошность заметили и коллеги из Британии.
Инструменты для мини-трепанопункции. В некоторых случаях не исключается возможность совмещения эндоназального и наружного доступов к лобной пазухе.
Недостаточно информации было представлено по интраоперационным навигационным системам, хотя лекцию читал проф. Тумфарт, рекордсмен по количеству обладаемых навигационных систем (что-то около шести). Да и на диссекции обещанной навигации не оказалось. У них в отделении традиционно применяется навигация (Medtronic) при хирургии массивного полипоза, новообразований полости носа, менингоцеле, остеом, граничащих с основанием черепа. При полипозном полисинусите широко вскрываются все пазухи и полностью очищаются от полипов.
Метод восстановления переломов нижней стенки орбиты.
Через расширенное соустье в верхнечелюстную пазуху вводится специальный пластиковый раздувающийся катетер и раздувается ведением физиологического раствора (или контраста) до тех пор, пока орбитальная стека не будет поднята до нужного уровня. Контроль положения производится с помощью рентгенографии ОНП. Через 4-5 дней катетер удаляется. Вот и все! Не требуются ни радикальная гайморотомия, ни фиксирующие пластины.
Орбитальный целлюлит и крайне редкое осложнение гнойного синусита – огромная экстрадуральная гематома.
В современном мире используются только самоомывающиеся эндоскопы. Когда я сказала, что нам приходится то и дело протирать эндоскопы тряпочкой, на меня смотрели так, как будто я прибыла с другой планеты. Более того, применяют эндоскопы, соединенные с инструментами (напр. щипцами Блексли). А в более крутых клиниках даже эндоскоп держать не нужно. Эту функцию выполняет робот – механическая рука, а хирург оперирует двумя руками. Пульт управления находится у хирурга под перчаткой, с помощью которого можно переместить эндоскоп в любом направлении.
Механическая рука, фиксирующая эндоскоп, под перчаткой хирурга - пульт управления (к сожалению нечеткое изображение).
Вот как выглядит современный эндоскоп с самоомывающейся системой и встроенным инструментом.
Режущие Блексли – без них ни одна операция не проходит.
Современные интраоперационные навигационные системы позволяют заранее спланировать операцию, при этом на экране во время операции выделяются цветом анатомические области, которые следует резецировать. Кроме этого есть возможность моделирования наружного носа при ринопластике и программа «руководит» хирургом во время операции, чтобы добиться нужной формы носа. Если предыдущие системы не имели возможность показывать удаленные (резецированные) ткани, то современные постоянно обновляют картинку.
Интраоперационная навигационная система
Будущее FESS – все изображение выводится в 3D очки.
Вот некоторые картинки из лекций
Анатомия крыло-небной ямки.
Эндоскопическое клипирование кровоточащих сосудов
Трансназальная эндоскопическая декомпрессия орбиты при проптозе (до операции слева и после справа). Данная операция в Бельгии производится отоларингологами рутинно. Предварительно билатерально резецируются средние носовые раковины и решетки. Удаляется бумажная пластинка и вскрывается фасция орбиты над и под медиальной прямой мышцей глаза. В результате жировая клетчатка пролабирует в полость носа и экзофтальм пропадает в течение считанных минут. На снимках видны гипертрофированные глазные мышцы.
Трансназальная эндоскопическая декомпрессия орбиты
Пределы резекции орбитальной пластинки при декомпрессии орбиты.
Качество демонстрации «живых» операций было отменным, благодаря уникальной аппаратуре, которую установила фирма Карл Шторц. Передача сигнала осуществлялась через WI-FI. Во весь огромный экран выводилась эндоскопическая картинка операционного поля, в одном углу экрана одновременно демонстрировалась КТ (либо навигационная картинка), в другом углу - вид операционной, хирурга, медсестер и т.п. Оперирующий хирург был снабжен наушником и микрофоном и мог с нами общаться. Любой из присутствующих в зале мог задать хирургу вопрос по ходу операции и незамедлительно получал комментарий. Это было здорово!
В он-лайн режиме проводились следующие операции:
1) удаление аденомы гипофиза, распространяющейся на клиновидную пазуху.
2) удаление остеомы решетчатого лабиринта, прикрепляющейся к основанию черепа под контролем навигации
3) удаление инвертированной папилломы полости носа
4) полисинусотомия при аспириновой триаде.
В перерыве между лекциями я напросилась в ЛОР-отделение. Оказалось, что в российском понимании ЛОР-отделения не существует, поскольку больные в большинстве случаев уходят домой через несколько часов после операции. После операции больные находятся в отделении анестезиологии. Прием врачей и послеоперационное наблюдение ведется в поликлиническом ЛОР-отделении. Там же производятся малые операции под местной анестезией. Есть своя стерилизационная.
Общий вид ЛОР-отделения (поликлиники).
Открыты двери в кабинеты осмотра.
Кабинет отоларинголога: есть все необходимое для полной диагностики (таких - 4 кабинета)
Инструменты выглядят как новые.
Кабинет исследования слуха с внушительной акустической камерой.
Мини-операционная, где проводится шунтирование барабанной полости, сомнопластика с помощью радиочастотной абляции, вскрытые абсцессов и др.
Диссекция заслуживает отдельного комментария. Занятия проводились в огромном секционном зале, где было предоставлено более 30 трупов (по 2 доктора на труп). Каждому трупу предварительно была произведена КТ ОНП, каждый труп был снабжен переносной эндоскопической стойкой с монитором, по 2 эндоскопа – 0 и 30 градусов, всеми необходимыми для FESS эндоскопическими инструментами (новыми!). Не ожидала подобного размаха, даже в голове не укладывается! Отдельный труп был у профессора, проводящего демонстрацию, эндоскопическая картинка выводилась на множество плазменных панелей, расположенных по периметру зала. Оперировали целый день, произвели все возможные операции – от декомпрессии орбиты до операции на гипофизе. Сначала я думала, что одного дня диссекции недостаточно, но оказалось, что это не так.
Секционный зал. Мне выпало оперировать в паре с английской коллегой.
У каждого трупа своя портативная эндоскопическая система.
Прилагается КТ ОНП
Набор инструментов, 2 эндоскопа 0 и 30 градусов.
Ищу гипофиз
Проф. Хийир Тагирович, главный отоларинголог Свердловской области, дает мастер-класс по хирургии гипофиза мне и английской коллеге, поражая своим мастерством.
Сборная России в последний день после диссекции с чувством собственного превосходства.
Отчет получился немаленький, но это лишь малая часть того, что я услышала и увидела на курсе. Если будут вопросы, постараюсь ответить. Для тех, кого не утомил мой отчет, есть хорошая новость - вторая часть бестселлера выйдет в сентябре после поездки к Штаммбергеру.
Кстати, профессор Шефер из Нью-Йорка пригласил меня на стажировку в его клинику Глаза и Уха. Но это скорее всего осуществится в следующем году.